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| ○ 国産のコロナウイルス感染症治療薬について（22年12月1日) 11月22日に国産初（塩野義製薬製）の経口コロナウイルス感染症治療薬であるゾコーバ（Xocova：一般名エンシトレルビル・フマル酸）が緊急承認されました。国産であり経口薬でコロナウイルス感染症の軽重を問わず使用できることなどで期待も大きいのですが、実際にはなかなか難しい面もあるようです。 現在、コロナウイルス感染症の治療薬は大きく分けて、抗ウイルス薬、抗体製剤および抗炎症剤の3つがありますが、オミクロンの変異種が出現してから軽～中等度症の治療で主体となっているのは抗ウイルス薬でしょう。
この抗ウイルス薬の使用について米国国立衛生研究所（NIH)によれば、第一選択となるのは実際の臨床で効果が認められているパキロビッドパック（PaxlovidPACK：一般名 ニルマトレルビル・リトナビル）であり、次の手段としてベクルリー（Veklury： 一般名レムデシベル）の点滴静注、それらがいずれも使用できない場合、最近ではラゲブリオ（Lagevrio：一般名 モルヌピラビル）が推奨されています。 この内、パキロビッドパックはゾコーバと同じ「プロテアーゼ阻害薬」で、ベクルリーとラゲブリオは「RNAポリメラーゼ阻害薬」です。パキロビッドパックでは、ニルマトルビルがプロテアーゼ阻害作用を持ち、併用するリトナビルはニルマトルビルの代謝を遅らせて血中濃度をウイルスに作用できるレベルに維持する役割をしています。
左図でRNAポリメラーゼ阻害剤メルクとあるのはラゲブリオを指します。また、プロテアーゼ阻害剤でファイザーとあるのはパキロビッドパックを、塩野義製薬とあるのがゾコーバです。 幸か不幸かゾコーバとパキロビッドパックは作用機序が同じなので、使用できない場合や併用できない薬剤も殆ど同じなのです。言い方を替えれば、パキロビッドパックが使用できない場合、ゾコーバが代わりに使えることはないだろうと言うことです。併用できない薬剤には以下のようなものがあります。 抗真菌薬、鎮痛剤、脂質異常症治療薬、抗凝固薬、降圧薬、抗不整脈薬、向精神薬、抗不安薬、抗てんかん薬、片頭痛治療薬など。 これらの分類に含まれる薬剤総てが併用禁忌というわけではありませんが、抗不安薬や片頭痛治療薬は一般的に用いられているものも多いので注意が必要です。また、妊娠中や妊娠の可能性のある方には使用できません。 ゾコーバは12歳以上を対象に、発症から3日以内に服用を始め1日1回5日間服用します。初日は3錠（375ｍｇ）、後は1錠（125ｍｇ）です。これによってコロナウイルス感染症の咳、発熱、倦怠感などの5つの症状を服用しなかった場合に比べて1日短縮できます。現在国は、ゾコーバの配布先としてパキロビッドパックの使用経験のある新型コロナ病床確保医療機関に限っています。それ以外の医療機関で使用する場合は事前にファイザー社に登録し、処方実績などの登録も必要です（これはゾコーバを扱う薬局でも同様です）。一般の開業医にはハードルが少し高いようです。インフルエンザに対して処方するタミフルのようなわけには行きません。 国産初の抗コロナウイルス薬、ゾコーバはコロナ感染症の重症度によらずに処方できる経口薬剤として注目されてきましたが、それほど気軽に使える薬剤ではなくパキロビッドパックと言う同じ作用機序を持つ実績ある先行薬剤もあるので苦しい状況でしょう。しばらく経過を見るしかありませんね。 |
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| ○ オミクロン株対応ワクチンについて（22年11月1日） コロナウイルスのパンデミックも３年が過ぎようとしています。このウイルスに対するワクチンが日本で最初に薬事承認されて接種が始まったのが令和３年２月１７日からです。まだワクチンが実用化されてから２年経っていません。この間、何回か追加接種が行われてきましたが、これらは原則的に接種後期間が経つと低下してしまう中和抗体（ウイルスの感染力や毒素の活性を中和できる＝弱められる抗体）の量の低下を補うものでした。今回はそれとは異なり、現在流行しているコロナウイルスの変異株であるオミクロン株に対する重症化予防効果と感染予防効果が高いワクチンと従来型のワクチンを一緒にした二価ワクチンで、「オミクロン株対応ワクチン」と呼ばれます。従来型のワクチンの成分も含んでいます。
オミクロン株対応ワクチンは１回の接種でよいのですが、対象が従来のワクチンと少し異なります。オミクロン株対応ワクチンは追加接種を前提として開発されたものなので、接種対象は２回の従来型ワクチンを接種している人になります。以下を参照して下さい。
飽くまでワクチン接種のスタートは従来型のワクチンです。１回目あるいは２回目の接種にオミクロン株対応ワクチンを使用することはできません。既に殆どの方は２回目接種を終えていると思いますから、３回目からオミクロン株対応ワクチンを接種することになります。対象は原則１２歳以上ですが、モデルナ製を使用する場合は１８歳以上からになります。これは医療従事者や高齢者で既に４回目接種を終えている方も同様で、５回目はオミクロン株対応ワクチンを接種することになります。また既にオミクロン株対応ワクチンで３回目あるいは４回目の接種を受けた方は対象となりません。 オミクロン株対応ワクチンは従来型ワクチンと異なり接種前に希釈液に溶解する必要はなく使用期限も長いのですが、１バイアル（注射瓶１本）が６人分です。無駄にしないためには６の倍数の人数に接種することになります。この辺が医療機関にとっては面倒なところです。せめて、インフルエンザワクチンのように１バイアル２人分になれば楽なのですが。 オミクロン株対応ワクチンの接種は前回接種終了後３ヶ月が経過してからです。対象の方は接種券が届くと思いますので、それから接種をすることになります。 |
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| ○ コロナ感染症届出の見直し（22年10月1日） 9月26日からコロナウイルス感染者の届出が見直され、これに伴って下記に述べる届出対象外の方は療養証明を医療機関から発行することができなくなりました。まだ見直しとなって日が浅いのではっきりしない点もあるのですが、分かる範囲で今回の変更について触れてみます。まず、今回の見直しは医療機関や行政に対する負担軽減を主な目的としています。そのため、抗原検査などで陽性だった方の多くはご自身で登録手続きなどが必要になります。見直しの主要な点は以下です。 ○ 医療機関が保健所などに届け出なければならない対象が法律（省令）で次の4類型となりました。
この中で言う、「基礎疾患」とは次のようなものです。①慢性の呼吸器、循環器（高血圧症を含む）、腎臓および肝臓（肝硬変など）の病気 ②インスリンや内服薬で治療中の糖尿病あるいは他の病気を併発している糖尿病 ③ 血液疾患（鉄欠乏性貧血を除く） ④免疫機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む）やステロイドなどの免疫機能を低下させる治療を受けている場合および免疫異常に伴う精神疾患や神経筋疾患 ⑤神経疾患や神経筋疾患が原因で身体機能が衰えた状態 ⑥染色体異常 ⑦重症心身障害 ⑦睡眠時無呼吸症候群 ⑧重い精神疾患や知的障害 ⑨BMIが30以上の肥満。なお、ここで言う「重症化リスク」もほぼ上記した基礎疾患と重なります。 今までは医療機関で検査をして陽性だった人は全員医療機関でHER-SYSに登録し（＝届出）、そのうちで65歳以上の高齢者や２歳未満の子ども、妊婦などは保健所から連絡が行くように配慮されていました。今回の見直しでは、上記の４類型に該当しない人は医療機関では登録はできません。自分自身で県の登録窓口から登録することになります。自分で登録窓口から登録すると県から登録したメールアドレスに「陽性者管理番号」が通知されます。登録すると、①LINEによる健康チェックでセルフケアが可能 ②宿泊療養施設の利用（ただし、一定の条件があります） ③配食サービスの利用（生活困窮者のみ） ④コロナ119番の利用（体調悪化時など）のメリットがあります。 医療機関の検査で陽性で上記４類型に該当する人（対象者）は医療機関からHER-SYSに登録しますので県から療養案内等の連絡が行きます。神奈川県では対象者は自分で陽性者登録窓口からの登録はできません。医療機関を受診の上、陽性ならHER-SYSで登録することになります。医療機関の検査で陽性だった場合、以下のどちらかのパンフレットが渡されます。 簡単に言ってしまうと、上記の4類型に入らない人は自分で検査しても医療機関で検査しても陽性だった場合には自分で県に登録することになり医療機関に受診してもしなくてもすべきことは変わりません。
 をクリックすると該当のパンフレットが表示されます。○ 上記の４類型に該当しない人（対象外）の療養証明書は発行できません。 これは国からの指導です。職場や学校には国から対象外の人の療養証明書を求めないよう要請が出ています。困った場合は神奈川県の「陽性者登録窓口」にご相談下さい。 ○ 同居している家族が感染し自分にも発熱などの症状が出た場合（濃厚接触者となった場合）、４類型に該当する対象者なら医療機関に連絡して登録してもらって下さい（この場合、受診は不要ですが感染者としての扱いになります）。それ以外の方は自分で陽性者登録窓口から登録して下さい。医療機関に連絡は不要です。 ○ 感染者の療養機関は発症日の翌日から７日間です。何らかの症状が出た時点を発症日とし、そのの翌日から７日経過しかつ症状軽快後24時間経過した時点で療養解除です。療養中何も症状が出なかった人は、検査をした日の翌日から7日間で療養解除、または5日目にセルフチェックをして陰性なら6日目で解除になります。 9月26日からおよそ上記の点が変更になりました（療養機関の変更はそれ以前からですが）。体調に変化があり感染が心配な方はセルフチェックをすることが勧められています。ただ、セルフチェックは抗原定性検査なので、即日に陽性とならない場合があります。発病当日に陰性でもできれば翌日に再度検査することをお勧めします。その結果が陽性で上記の４類型に該当しない「対象外」の方は県の陽性者登録窓口で申請すれば医療機関に受診するのと同じです。うまく利用して下さい。 |
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| ○ 飲酒と食道癌について （2022年9月1日） 7月29日の産経新聞朝刊に『飲酒と食道がんに明白な関係』と題した記事が掲載されました。今回はこの記事を中心にアルコールと食道がんについて述べてみたいと思います。 アルコールは確実な発がん物質として位置づけられています。世界保健機関（WHO)の専門組織である国際がん研究機関（IARC)では発がん性物質を下表のように分類しています。
さて一方で「酒は百薬の長」などとも云われ人の生活に潤いをもたらすものとして重用されてきました。私たちはアルコールとどのように付き合って行けばよいでしょうか。 アルコールに強い人と弱い人がいることはよく知られています。このことは飲んだアルコールを体内で分解する酵素の働きに左右されます。アルコールが体内に入ると下図のように分解され、最終的には二酸化炭素と水になります。
二次代謝で働くアルデヒドを分解するためのALDHにはALDH1(1型)とALDH（2型）の2種類があることが知られています。この内、主として働くのがALDH2です。この働きが弱いと体に有害なアセトアルデヒドが増加し顔が赤くなったり気分が悪くなったりします。このように2型の活性が低いものをADLH2不活性型（D型）、逆にどんどんアルデヒドを分解するALDH2型をN型と呼びます。いわゆるお酒に強い人はこのN型を持つ人です。どのタイプのALDH2を持つかは遺伝によって決まりますが、お酒に弱い人はお酒を飲むことでより食道がんになりやすいようです。左下にそのリスクテストを示します。
ちなみに各種アルコール飲料の日本酒換算の目安を示します(産経新聞より）。
ちなみに上記のALDH2の遺伝子は両親から1ずつ受け継ぐので、両親から活性型のN型を受け継いだNN型の他、ND型、DD型の3つのパターンがあります。同じ量のアルコールを飲んだ場合、血中のアルデヒド濃度はND型の人はNN型の4～5倍、DD型は20～30倍になると言われます。よく映画などで西洋人が昼間から少しビールやワインを飲んでいるのを見かけますが、彼らは殆ど総てNN型を持っているのでアセトアルデヒドの影響を受けにくいのです。人類は本来はNN型のALDH2を持っていたようで、D型は突然変異の結果生じたものだそうです。ND型はアジア人に多く、日本人では44％、中国人41％、タイ人10％ですが、ヨーロッパ系白人やアフリカ系黒人では0％です。例外はチンギスハンが遠征した東欧（ハンガリーなど）でわずかにND型が見られるそうです。国内でN型を持つ人の割合が多いのは北海道、東北、九州、沖縄に多く（特に秋田、鹿児島、岩手）、逆に少ないのが三重、愛知だそうです。何となく納得してしまう結果ですね。 |
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| ○ オミクロンBA.5変異体について （2022年8月1日） 5月頃にはこのまま新型コロナ感染症は収まって行くかと思っていました。ところがどうでしょう、7月になったとたん、あっという間に感染者が急増し今や前回以上の大波になっています。どうしてこのようなことになったのでしょうか。実はよく分かっていないことも多いのです。ただ、原因については現在までに下表のように云われています。
これらの要因の内で最も問題なのがBA.5変異種の出現です。昨年の夏は緊急事態宣言下で感染が急増する第5波に襲われました。この時のウイルスはデルタ株で、それまで流行していたアルファ株より感染力が強いことが急増の原因でした。さらに今年の冬から春にかけての急増はデルタ株から置き換わったオミクロン株のBA.2変異種によるものでした。今回は同じオミクロン株でもそれまでと異なるBA.5変異種によるものです。換気の悪さ、人出の増加や免疫効果の低下が感染拡大に輪をかけていると思いますが、新しい変異株が出現するたびに感染の急増が起こっています。今のところ新しい変異種出現に対する有効な手立てはこれといってありません。では、BA.５とはどのような変異種なのでしょうか。 BA.5は今年2月に南アフリカで確認された後、5月以降欧米を中心に世界中に拡大しました。現在では新型コロナウイルス全体の40％以上を占めているようです。英国の保健当局は、BA.5はそれまでのBA.2より30％以上速く拡大していると云います。日本でも8月初めには100％BA.5に置き換わるそうです。では、このBA.5ウイルスにはどのような特徴があるのでしょうか。現在までに分かっているのは下表のような事柄です。
BA.5で特徴的なことは、ウイルス表面にあり感染の足場を作る「スパイク蛋白質」の452番目と486番目のアミノ酸を含む5か所に変異が起きていて、ワクチン接種や感染で得られた中和抗体（ウイルスの病原性を抑える抗体）の効果が低下したためです。デルタ株では2か所、オミクロンのBA.2変異種では4か所に変異がありましたがBA.5では5か所に増加したわけです。。世界保健機関（WHO)によると、BA.5はBA.1に比べて中和抗体の効果が7分の１以下になったと云います。では、ウイルスのスパイク蛋白質の変化と中和抗体の働き方はどのように関係するのでしょうか。
感染を起こすときはウイルスのスパイクタンパク質の一部、スパイク蛋白質受容体結合領域（RBD：Receptor Binding Domain）が細胞側にあるアンジオテンシン変換酵素２（ACE2：Angiotensin-Converting Wnzyme2）と直接結合しますが、中和抗体はこのRBDと優先的に結合することでウイルスのスパイク蛋白が細胞のACE２と結合することを防ぎます。BA.5はこの中和抗体が結合するRBDの構造に変化を起こして中和抗体が結合しにくくしているようです。このため、複数回ワクチン接種を受けたり既に新型コロナウイルスに感染して中和抗体を持っている人でも感染を起こし易いのです（中和抗体が十分に作用しない）。しかし、ワクチンを接種することで一旦中和抗体ができると、それが時間と共に減少しても次にウイルスが身体に侵入したときには迅速に人体の防御機構が働くため重症化を予防することができます。4回目のワクチン接種が重症化を予防するためと云われるのはこの迅速な反応を引き出すからです。 ウイルスの変異は感染した細胞内でウイルスが自己複製をする際に起こる一種のエラーです。非常に頻回にこのエラーは生じていますが、その内でウイルスが拡大するのにより有利な変化を起こしたものがどんどん増えて行きます。BA.5もそのようにしてできたものです。この変異種の出現を少しでも抑えるには、ウイルスが自己複製を繰り返す機会を減らすことです。つまり、皆が感染防御をしてできるだけ感染リスクを減らすようにすることが、同時に変異種の出現を抑えることにもつながります。３密を避けるなどの基本的な対策をしっかり守ることが大切です。 |
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| ○ 感染症の分類について （2022年7月1日） 現在、感染症法上で２類感染症と同等の「新型コロナウイルス感染症」に分類されている新型コロナウイルス感染症を感染症法上の５類感染症に分類し直そうと云う議論があります。分類が変更になることで扱いにどのような変化があるのでしょうか。今回はそのような点を中心に感染症の分類を見てみます。
さて、1類感染症は感染力や罹患した際の重篤性が極めて高い危険な感染症で、7疾患ありますが現在日本で確認されているものはありません。2類感染症は危険性は高いが1類ほどではないと云えるもので、やはり7疾患ありますが日本では結核を除き報告はありません。3類はすべて細菌感染によるもので、感染性や重篤性から危険度はそれほど高くないのですが、特定の職業に従事することで感染症の集団発生を起こしうるものです。これらは海外から入ってくるものが多いのですが、国内でもO157による集団感染などを起こすことが知られています。4類はヒトからヒトへの感染は殆どなく動物や飲食物などを介して感染するもので集団感染を起こし易いと云われるものです。狂犬病や最近話題のサル痘などが含まれます。5類は国が感染動向の調査を行い、その結果を国民に向けて公開することで感染拡大を防止すべき感染症です。季節性インフルエンザや麻疹、風疹、百日咳などが入ります。 1類と2類で大きく異なるのは無症状病原体保有者に法に基づく入院勧告を行うかどうかです。2類では勧告しません。また、3類と2類を見ると3類では法に基づく入院勧告は患者にも行いませんし、疑似症患者の届出も必要ありません。さらに、5類では無症状病原体保有者の届出も不要になります。また、届出内容も簡略化され特定の基幹医療施設からの届出だけで済むものもあります。 これらに比較して新型コロナ感染症の扱いはどうでしょうか。1類以上の扱いと云って過言ではないでしょう。外出自粛や建物への立入制限などは新型コロナ感染症だけです。ただ、実際に国内で1類感染症が流行すれば類似のことが行われるかも知れません。ただ、現時点では流行しているオミクロン株等の特性もかなり判明しており、このままの扱いを継続するのは問題があると思われます。医療機関や保健当局の負担が大きいこともあります。そろそろ分類をどうするか再考してもよい時期かも知れません。そうなると3類、4類は定義に該当しないので5類相当と云うことになるでしょう。医療機関などの負担も軽減されますし、人の気持ちも少し明るい方向に向くかも知れません。しかし、どうなるかは微妙ですね。 |
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| ○ サル痘について （2022年6月1日） 5月24日の讀賣新聞の朝刊に『「サル痘」疑い 報告を要請』という記事が出ました。これは海外でサル痘が流行していることを背景に、厚労省がサル痘が疑われるような場合は速やかに国に報告するよう都道府県に通知したというものです。コロナの次はサル痘かと思われた方もいらっしゃるのではないでしょうか。この「サル痘」とはどんな病気でしょうか。 サル痘はサル痘ウイルス（monkeypox）の感染によって起こる病気です。これはポックスウイルス科オルソポックスウイルス属のウイルスで、この仲間には痘瘡ウイルス（天然痘ウイルス～現在では消滅）、牛痘ウイルスおよび種痘に用いられるワクチニアウイルスの3種類があります。
「サル痘（monkeypox）」と呼ぶとサルが宿主のウイルスのようですが、これは1958年に実験室で飼育していたサルが感染したことで初めて報告されたためにこの名があります。実際の宿主はアフリカに棲息するネズミやリスなどのげっ歯類と推定されていて、主にアフリカ熱帯雨林のサルに発生するようです。ヒトでの感染が認められたのは1970年にザイール（現在のコンゴ民主共和国）の子どもが初めてでした。 サル痘はどんな症状を起こすのでしょうか。 サル痘の潜伏期は5－21日（通常7-14日）とされ、発熱、頭痛、倦怠感、筋肉痛から始まります（天然痘と異なりリンパ節が腫れます）。発熱から多くは3日以内に発疹が現れます。多くの場合、顔から始まり体幹に広がります（下図）。発疹は初めは平らですが、やがて水疱状になりにきびのようになってカサブタ状になり治癒します。通常は発症から2－4週間で治癒します。自然に治ることが多いのです。死亡率は0－10％程度といわれますが、西アフリカグレードではかなり低く、今まで先進国での死亡例は報告されていません。
サル痘ウイルスは他のオルソポックスウイルス属と区別がつけにくいので、診断にはサル痘ウイルスに特異的なPCR検査を行います 幸いにサル痘ウイルスは新型コロナウイルスのように簡単にヒトからヒトへの感染を起こしません。サル痘に感染した動物にひっかかれたり咬まれたり、サル痘ウイルスに汚染されたもの（寝具やリネン類）を介して、または感染者の分泌物や気道からの飛沫を介して感染します。したがって、感染者との性交渉などの濃厚接触によって感染することが知られています。ただ、サル痘は飛沫核感染（いわゆる、空気感染）は起こしませんし、ウイルスの変異も余り起こしません。新型コロナウイルスのように爆発的に感染が世界中に広がることはありません。 ただ、今年に入ってのサル痘の発症は、流行地への渡航歴のない人にも見られることから調査が進められています。 治療は自然治癒も多いことから対症療法が主体です。天然痘ワクチンが85％の有効率があると言われ、治療にも応用されています。また、サル痘ワクチンも開発されていますし、シドフォビルやST246(Tecovirimat）などの抗ウイルス薬も有効とされています。日本では1976年以降は天然痘ワクチン（痘瘡ワクチン）の接種は行われていませんが、それ以前に痘瘡ワクチンを接種されている方はかなり免疫があるといってよいようです。 いずれにしても現在世界ではアフリカ以外に、スペイン、ポルトガル、英国、オーストラリアなど16か国で約100人の感染が確認されていて、アフリカ以外での感染拡大としては過去50年で最大規模です。新型コロナウイルス感染症のようなパンデミックを生じることはありませんが、世界中で散発しているので注意は必要でしょう（日本国内では現在までサル痘の報告はありません）。 なお、サル痘は日本では日本脳炎やマラリア、狂犬病などと共に「4類感染症」に分類され、医師は診断したら即日届け出の義務があり、保健所などは必要な消毒処置などを行いますが、感染者の入院隔離などは含まれません。 |
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| ○ オミクロン株の変異種について（2022年5月1日） 最近、新聞で新型コロナウイルスのオミクロン株のBA.1とかBA.2、さらにはXEなどの亜種が話題となっています。デルタ株の流行した第5波のときも「デルタプラス」と呼ばれる亜種が発見されています。このデルタプラス亜種はデルタ株と感染性や重症化率などに殆ど差がなかったので余り話題にならなかったのでしょう。今回のオミクロン株はデルタ株に比して重症化率は低いものの感染力が強く、あっという間に第6波を起こしました。ただ、ワクチン接種が進んでいるのに第5波のような急激な減少がみられません。これにはいくつかの原因が考えられますが、その一つに従来のオミクロン株（BA.1）に比べて感染性がより強いBA.2亜種の存在があります。さらにBA.1とBA.2の2つが組み合わさったXE亜種も発見されています。これらの区別を簡単に示したものが下図です。
さて、BA.1とBA.2はどう違うのでしょうか。当初オミクロン株はBA.1、BA.1.1、BA.2、BA.3の4系統が識別されました。これらはウイルスのmRNAと呼ばれる核酸の変異の位置の違いにより分けられています。簡単に云えば、増殖時に起きた遺伝子情報のコピーミスの場所によって分類されています。BA.1とBA.2では人に感染する際に足がかりになるウイルスのスパイクタンバクの構成に若干の違いが現れます。この違いが人への感染しやすさの違いとなっているのでしょう。初めに流行したのはBA.1とBA.1.1でした。2022年になってからBA.2に流行の主体が移ってきて、現在では世界のオミクロン株の85％以上がBA.2に置き換わったと云われます。図ではBA.1が「主流型」となっていますが、現在はBA.2が主流です。 初めの頃に、このBA.2は「ステルスオミクロン」等と呼ばれました。これは一部のPCRの手法ではオミクロンとして分類されないことがあったからです。ただ、日本で行われている方法ではBA.2もきちんと検出できるのであまり問題とはなりませんでした。BA.2はBA.1より感染力が強く、家庭内感染が多いと云われます。また、ワクチンの効果はオミクロン株は一般にデルタ株より劣りますが、BA.1とBA.2では差がないようです。幸いなことに、オミクロン株はデルタ株に比べて感染しやすいものの、重症化しにくいことが知られています。ただ、後遺症などについては詳しいことはまだ分かっていません。重症化しにくいから安心だとは云えないのです。 さて、上の図にもありますが最近日本でも1例検出されて話題となったXE亜種は、このBA.1とBA.2に同時に感染した人や動物の細胞内でこの2つの遺伝子が混じり合ってできるもので、組み合わせ変異体とも呼ばれるハイブリットなウイルスです。
このXE亜種は2022年1月に英国で最初に検出されました。感染が広がる速度がBA.2よりさらに12.6％速いと言われています。英国ではXEによるクラスターも報告されているようですが、それでも全体に占める割合は1％未満です。英国以外でも米国、デンマーク、アイルランド、インド、タイなどで少数検出されいますが、今のところ地域的な拡がりを示しているだけのようです。 さらに、最上段の図にあるXDのように、デルタ株とオミクロン株のハイブリッドウイルスもあり、「デルタクロン株」とも呼ばれています。XDウイルスはウイルス粒子の外側のスパイクタンバクは殆どBA.1で、それ以外はデルタ株からなります。他のデルタクロン株として、スパイクタンバクを含めた殆どがBA.1で他がデルタ株からなるXFと呼ばれる亜種も発見されています。また、オミクロン株でもBA.4やBA.5などの亜種も検出されているそうです。 ウイルスが拡散するほど（増殖の機会が多くなるほど）遺伝子のコピーミスなどによる亜種の発生も多くなります。多くの場合はオミクロン株のように、感染性は高いが病原性は低くなるように変異すると言われますが例外もあります。ウイルスの拡散を抑えて行かないとウイルスがどんどん増殖し多くの変異株が発生することにより、感染急増の波がこれからも発生します。予防法としては３密を避けワクチン接種を受けることをお勧めします。それは個人を感染から守るだけではなく、社会への拡散を防ぎ感染急増を回避できる手段でもあるからです。 |
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| ○ 国産経口コロナ感染症薬について （22年4月1日) 現在、日本国内で承認・使用されている新型コロナウイルス感染症に対する経口薬（飲み薬）は2種類だけです。そこに塩野義製薬が国産の薬として初めて2月25日に承認申請を出しました。下表が国内の経口薬の現状です。
ゲラブリオもバキロビッドパックも政府が一括で購入し、登録した医療機関に必要に応じて供与するという形を取っています。これらの内、ゲラブリオはmRNAポリメラーゼ阻害薬で、ウイルスの遺伝子であるRNAの合成を阻害することでウイルスの細胞内での増殖を抑えます。パキロビッドパックと塩野義のS-217662はCLプロテアーゼ阻害薬で、これは下図のようにウイルスが細胞内で増殖するために必要なタンパク質の供給を妨げます。
コロナウイルスは感染すると、感染した細胞にウイルスを複製（増殖）するために必要なタンバク質（タンパク前駆体）を作らせます。この前駆体はそのままで大きすぎてウイルスの構築に使えないため、3CLプロテアーゼという酵素で適当な大きさに切断します。ウイルスはこの切断されたタンパクで複製を作ることができるようになります。3CLプロテアーゼ阻害薬はこの酵素の働きを阻害してウイルスの複製を妨害します。 プロテアーゼ（protease）とはタンパク質をより小さな物質（ペプチドやアミノ酸）に分解するのを助ける（速度を上げる）分解酵素のことです。コロナウイルス感染症に関しては、この3CLプロテアーゼの他にもコロナウイルスが細胞内に取り込まれるように作用するTMPRSS2(Transmembrane protease serine 2)などの分解酵素があります。このTMPRSS2の作用を阻害するようなプロテアーゼ阻害薬なら、ウイルスの細胞内への侵入を妨げることができます。ナファモスタット（Nafamostat mesylate：商品名 フサン）がそうです。同じプロテアーゼ阻害薬でも作用する場所が異なります。 ゲラブリオは大きなカプセルを1回4個、1日8個、5日間服用します。パキロビッドパックは2種類の薬を1日2回、5日間服用します。塩野義のS-217662は1回1錠、1日1回を5日間服用するようです。ゲラブリオは服用が難しい方も多く、またパキロビッドパックは併用できない薬剤がかなりあります。S-217662は服用は簡単そうですし、併用できない人や薬が多くないといいのですが。国産の薬なので期待したと思います。 |
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| ○ 自己検査でコロナ陽性だった場合（22年3月1日） コロナウイルス感染症が今までにないほど急増した1月中旬以降、コロナウイルス感染の有無の検査を受ける人も大変増え、それに伴って行政による対応はめまぐるしく変化してきました。その是非はともかく、体調の変化があった際に自分でコロナウイルス抗原の有無をチェック（セルフチェック）できるように検査キットの保持を行政は進めてきました。さらに神奈川県は他県に先駆けて県として「自主療養」を認め、自主療養監視システムを利用した健康観察や療養を届け出る「自主療養届」、さらに自主療養を証明できる「自主療養証明書」などを県が発行できる態勢を整えました。今回はこのセルフチェックと自主療養の関係を中心に、その注意点などを述べてみたいと思います。 県が自主療養を選択できるようにしたのは主に医療機関の負担を軽減するためです。つまり、セルフチェックして陽性でも一定の条件を満たせば医療機関に受診しないでも自宅療養ができるのです。抗原検査で陽性だった場合、どのように措置が進むのかを簡単に図示したのが下図です。
ただし、以下の場合は医療機関を受診する必要があります。 ①左図の赤字で表したように「重点観察対象者」。これは重症化する危険性が高い方で以下のような人たちが含まれます。 ●65歳以上か２歳未満 ●40～64歳で下に示すリスク因子を1つ以上持つ方（例外があるのでご注意下さい）。 ●SpO2値が95以下。 ●妊娠している方。 以上の方は国が決めた重点観察対象者です。 ②セルフチェックの陽性が証明できない方。 これは下図の右端のような検査結果をスマホなどで写真に撮っておき、必要によりメール添付で送付することで
③陽性が判明してから一度でも医療機関を受診した方や医療機関で陽性と判定された方は自主療養を選択できません。医療機関から確定例として法定発生届が提出され、感染症法に基づく就業制限や外出自粛が要請されるからです。 ④自主療養が可能だが医療機関への受診を希望する方。医療機関で改めて検査して陽性なら③と同じく自主療養を選択することはできません。 自主療養を選択した場合、医療機関に受診する必要はありませんが、県の届出システムから自主療養の届出が必要です（神奈川県HPの”新型コロナ 自主療養について”から届出ができます）。 また、医療機関を受診しなくてよいのですが自主療養を選択できない場合として、医療機関で確定診断を受けた同居家族がいて（自主療養中の家族は対象外です）、何か症状が出た状況があります。この場合は無論、医療機関に受診してもよいのですが、電話等で医療機関に相談して受診せずに医療機関から「疑似症」として発生届を提出することができます。医療機関を受診してもしなくても自主療養とはなりません。 少し複雑でしょうか。簡単に云えばセルフチェックをして陽性で医療機関を受診しておらず、3歳～64歳の方で重症化リスクや妊娠の可能性がない方が自主療養の対象になります(40歳未満では重症化リスクがあってもすぐに重点観察対象者とはなりません)。以下に重症化リスク因子を挙げます。
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| ○ ラゲブリオ（モルヌピラビル）について 22年2月1日 今回は昨年12月24日に特例承認された、抗新型コロナウイルス薬、モルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）について触れてみます。昨年11月のこのコラム（21年11月1日）でモルヌピラビルとして紹介しましたが、いよいよ実際に用いられるようになりました。国内で初めて承認された新型コロナウイルス感染症に対する経口薬です。以前のコラムでも示しましたが、この薬はRNAポリメラーゼ阻害薬です。
軽症～中等症の患者さんが対象となり、発症後5日以内に服用することで重症化を防ぐことができるとされます。下図で示すような、かなり大きなカプセルを1回4個、1日2回（計８カプセル）、5日間服用します。体内での新型コロナウイルスの増殖はどの株でも同様の過程を経るので、デルタ株にもオミクロン株にも有効です。ただ、現時点では輸入量に限りがあるので誰でも服用できるわけではありません。現在は国が一括管理し、必要に応じて配布することになっています。
① 61歳以上 ② 活動性の癌（免疫抑制または高い死亡率を伴わない癌は除く） ③ 慢性腎臓病 ④ 肥満（BMI 30以上） ⑤ 重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患または心筋症） ⑥ 糖尿病 ⑦ ダウン症 ⑧ 脳神経疾患（多発性硬化症、重症筋無力症、ハンチントン病） ⑨ コントロール不良のHIV感染症およびAIDS ⑩ 肝硬変等の重度の肝臓疾患 ⑪ 臓器移植、骨髄移植、幹細胞移植後 この薬を処方する医療機関や薬を備蓄する薬局は事前にMSD製薬に登録する必要があます。医療機関では、条件を満たす方に薬の説明をし同意書に署名してもらった上で、処方箋と、処方するための条件に合致していることを記したリストを合わせて薬局にファックスします。薬局はそれらを確認した上で患者さんに薬を届けることになります。薬剤料は公費負担です。さらに、処方された方に２週間～１か月に一度、経過を確認しなければなりません。 無論、今後の動向でこれらの条件は変わってくると思います。少なくとも当面の間、この経口薬はかなり厳しい条件の下に使用されることになります。広く使用されることで効果や副作用もより明確になってくるでしょう。インフルエンザに対するタミフルのような明確な効果が期待できるか分かりません。明確な効果があれば、この薬はパンデミックの動向を左右する「ゲームチェンジャー」になると思うのですが。 |
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| ○ 2022年のスギ花粉予測（22年1月1日） 毎年1月に日本気象協会とウェザーニューズの予測を元に今年のスギ花粉の飛散予測をしています。関東地方では一昨年、昨年と例年より少ない年が続きました。今年はどうでしょうか。以下の情報は気象協会のtenki.jpより引用しています。
関東地方での飛散開始は昨年とほぼ同様で、神奈川や2月11日と予想されています。以前にも述べましたが、飛散開始日には花粉症を持つ8割の人に症状が出ています。したがって、事前に薬を服用してできるだけ症状を抑えようと考える人は、遅くとも2月初め、少し余裕をみて1月下旬から内服を開始するとよいでしょう。 次に飛散量を見ましょう。左中段の図が昨年と比較した量を示します。 これで見ると、全体として北海道や一部を除く東北地方および北陸地方で昨年より多い地域がありますが、西日本は昨年より少ないようです。関東地方はほぼ昨年並みかやや多い程度のようです。ただ、昨年は飛散量がかなり少なかったので、例年と比べて見たのが左下段図です。 これで見ると、九州は平年並みのところもありますが、全体として中部地方や西日本は少ないようです。
九州（地域差が大きいのですが）や関東甲信越では例年並みで、北陸地方は秋田県を除き例年より多く、特に北海道ではかなり多いと予想されています。要は北の方ほど多くなる傾向があるようです。 関東地方の多くでは、前年比でやや多いといっても昨年が少なかったため、今年はほぼ例年並みと考えてよいようです。 ただ、花粉症を持つ方は飛散花粉が少量でも症状は出ます。特に衣類の外干しや帰宅時にコートなどを生活する場に持ち込んで着替えたりしていると、家の中に相当量の花粉が溜まります。すると、夜間や起床時に鼻水が出たりくしゃみが出たりするようになります。洗濯物の外干しを避け、家に入る際には、一番外側に着ていったコートなどはよく払って室内に持ち込まないようにしましょう。 室内花粉が多くなったり、室外でのマスクの装用などを励行しましょう。悪化すると喘息様の症状が出て苦しくなります、
また、花粉の飛散状況を知りたい方は、以下の環境省のHPである「はなこさん」を参照して下さい。 http://kafun.taiki.go.jp/ |
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| ○ 「ワクチン・検査パッケージ」プログラムに関して（21年12月1日） 最近、コロナウイルス感染者数が激減してきたため、様々な規制が緩和されています。政府は経済再生に向けて、「Go To Eat」や「Go To Travel」などより一層の行動の自由化を考えています。そのためもあって、最近メディアで「ワクチン・検査パッケージ」がよく話題になりますが、今ひとつ内容がよく分かりません。今回はこの話題について述べてみます。 「ワクチン・検査パッケージ」は正確に言えば「ワクチン・検査パッケージプログラム」です。ワクチンの完全な接種歴あるいは2週間以内のPCR検査の陰性証明を持っていれば、緊急事態宣言やまん延防止措置が行われている状況下でも、客の入店または入場を許可し営業を継続できるようにしようとするものです。このプログラムに参加しようとする飲食店やイベントの主催者は、予め都道府県に届出をする必要があります。参加が認可されると、飲食店やイベントの主催者は来場者にワクチン接種または2週間以内のPCR検査の陰性証明の提示を要請することができ、要請に応じない（証明を提示できない）場合は入店または入場を断ることができます。どの程度まで規制を緩和するかは今後の状況次第です。 では、まず「ワクチン接種証明書」とは何でしょうか。
ワクチン接種を受けた方には、接種医療機関や接種会場で「新型コロナワクチン接種記録書」を受け取っていると思います。自治体等により多少形式は異なりますが、その書類に左図のように接種した時期や接種場所、ワクチンのメーカーなどを明示するシールが添付された部分があります（左図の記録書もこの下に注意事項などが書かれているのですが、その部分はカットしてあります）。記録書のこの部分を住所、氏名、生年月日などを記載した部分を含めてコピーないし写メを撮っておき、個人を証明する書類（運転免許証やマイナンバーカード）などと共に提示することで接種証明になります。しかし、現在では接種後6か月程度で免疫低下が指摘されており、この接種証明に期限を設けるべきだとの議論があります。もし3回目の接種を受けられたなら、その接種記録書を保管し同様に利用することになると思います。ただ、海外に行かれる方は別です（後述します）。 次に「PCR検査陰性証明書」とはどんなものでしょうか。今までPCR検査を受けた方にワクチン接種の記録書のようなものは渡されていませんでした。現時点でも公的に陰性証明書を交付すると云う話はないようです。したがって今後PCR陰性証明書が必要な場合は、検査をした医療機関や検査所が独自に発行する証明を受けることになります。下図にその一例を示します。ただPCR検査の陰性証明は検査日から2週間以内でないと効力を持ちません。
PCR検査結果証明は保険医療とは異なるため公的な補助はありません。通常の診断書などと同様に、それぞれの機関で独自に証明代が設定されています。およそ、3.,000～5,000円くらいとの話です。医療機関ではその他に、受診料や場合により検査の手数料が上乗せされます。検査のみを専門にする検査機関でも検査や証明書の発行が可能です。 必要な記載事項は、氏名、生年月日、検査日（検体採取日と検査実施日）、検査場所、検査法、検査結果の明らかになった日および検査結果です。また、通常の医療機関では単にPCR検査の証明書をもらうことを目的に受診されても検査ができないまたは検査を断られる可能性があります。現在、PCR検査機器を保有していない医療機関（殆どの開業医がそうです）では、PCR検査は外注になり公費負担となりますが、このパッケージプログラムが実施に移されたらどうなるのか現時点では不明です。ワクチン接種率が80％に近いし、接種記録書を利用した方がお金もかからないのでいいかも知れません。 最後に海外に行く場合はどうすればよいのでしょうか。日本語で記載した証明書ではダメです。現在、必要な書類（接種記録書など）を提示することで自治体（市役所など）が対応しています。海外に行かれる方は相談してみるとよいでしょう。 いずれにしても、このプログラムの実施が決まったわけではありません。ただ、一部のイベント会場や飲食店では現時点で独自にこれらの証明を求めるところもあるようです。予め確認された方がよいでしょう。その場合でも2回の接種が完了していれば上に述べた方法で証明が可能です。 ●12月20日より、政府（デジタル庁）がマイナンバーカードを読み取ることで、自治体に登録された接種記録を参照してスマホの画面に提示するアプリを提供しています。スマホからgoogleなどの検索サイトに「ワクチン証明アプリ」と入力して表示されたサイトのうち（多分一番上に表示されると思います）、「新型コロナワクチン接種証明書アプリ－デジタル庁」をタップしてそこからインストールするとよいでしょう。アンドロイドスマホ、iPhoneのどちらのスマホからもインストールしやすくなっています。ただ、注意するのは、スマホにマイナンバーカードのデータを読み取らせるやり方です。アンドロイドスマホでは機種によってカードの置き方が異なるようです。私は何回も失敗してネットで置き方を検索してやっと読み取らせることができました。また、カードを読み取らせる前にマイナンバーカードを作ったときに登録した「券面事項入力補助用暗証番号」を入力する必要があり、これを３回ミスするとアプリがブロックされてしまいます。この暗証番号とカードをスマホに読み取らせる方法は事前に確認しておく必要があります。ただ、自治体によっては２０日までに準備が整わないところもあるようですが秦野市は大丈夫です。 |
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| ○ コロナウイルスの内服薬について （21年11月1日） 先日、米国の大手製薬会社メルクが同国の食品医薬品局（FDA)に新型コロナウイルス感染症（以下covid-19と略）に対する内服薬、モルヌピラビル（Molnupiravir）の緊急使用許可を申請したことが話題になりました。米国で認可されれば日本でも年内には認可されると思われます。もし認可されれば、covid-19に対して開発された初の内服薬の認可と云うことになります。今回はこのモルヌピラビルを中心にcovid-19に対する内服薬について触れてみたいと思います。 現在、covid-19に対しては抗体カクテル療法など注射薬が主として使用されています。ステロイドなどの内服薬も用いられますが、これは作用機序の上からcovid-19に対しても効果があるだろうと考えて使用されているもので、特にcovid-19を目標に作られた訳ではありません。これに対してモルヌピラビルはインフルエンザに対して開発されてきたものをcovid-19に応用してできた薬です。
このように好成績だったことから、メルクの治験委員会はFDAの同意の下に治験を切り上げて10月に認可申請をしました。ただ、この報告はメルク社のもので、第3者の査読を受けていません。したがって鵜呑みにはできませんが、かなり有望に思えます。その他にもくつかの薬剤が治験中ですが、塩野義のものを含めて表にある４つが主なものです。 ではこのモルヌピラビルはどのような作用があるのでしょうか。一口に言えば、体内の細胞に入ったウイルスの増殖を妨げるのです。
RNAポリメラーゼ阻害薬はウイルスが自己複製に必要なRNAポリメラーゼと言う酵素を阻害してウイルスの増殖を妨げますが、ウイルスの感染から増殖、放出までのどの段階にも阻害薬はあり、どのように新型コロナウイルスに適応させるかが問題のようです。モルヌピラビルも元々はインフルエンザウイルスに対して開発されてきた薬剤で、インフルエンザの他、Ebola出血熱などさまざまなコロナウイルスや他のRNAウイルスに活性を示すことから.途中で新型コロナウイルスへの応用がなされました。 右図はモルヌピラビルの剤形です。実際の大きさは分かりませんが、このようなカプセルです。
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| 〇 新型コロナワクチンの３回接種に関して （21年10月1日） 最近、新型コロナウイルスに対するワクチン接種を3回行うということが特に欧米で話題になっています。日本でも河野大臣が3回目の接種について言及しました。3回の接種が必要なのでしょうか。 3回目の接種は、感染予防効果を押し上げるため「ブースター接種」と呼ばれます。これが話題になってきたのは、当初90％以上の感染予防効果を保っていたワクチンの効果が、時間と共に徐々に低下することとデルタ株の感染が拡大していることにあります。以下の図を見て下さい。
ただ、ワクチンは「効かなくなった」訳ではありません。下図を見て下さい。
しかし、高齢者や基礎疾患のある方、繰り返し感染するリスクの高い方などについては、この有効率の低下を放置するのは危険でしょう。そのため、そのため、ワクチン接種先進国のイスラエルをはじめ、症例数の多い米国やイギリス、ドイツ、スウェーデンなどを中心にブースター接種の動きが広まってきました。これは下図のようなデータがあるためです。
ファイザーによると、抽出株で5～10倍、デルタ株では若年者で5倍以上、高齢者で11倍以上抗体値が上がったと云います。実際、イスラエルではブースター接種により、60歳以上の高齢者で11.3倍感染を予防し、19.5倍重症化を防いだとしています。では、皆が3回接種をすべきなのでしょうか。 米国食品医薬品局（FDA）と疾病予防管理センター（CDC）は共同で、免疫力が低下している人を対象としたブースター接種は承認しているが、一般向には現時点では勧めていません。日本でブースター接種が行われるようになっても、対象は2回接種後8か月が経過した65歳以上の高齢者、高度の肥満、免疫抑制剤を使用している人、医療従事者などになると予想されます。英国では70歳以上の高齢者、免疫抑制剤の使用者、医療従事者や高齢者施設従事者などを対象に9月からブースター接種を始めると発表しています。 ブースター接種による副反応は2回目の接種の時と大きく変わらないことが報告されていますが、以前の新型コロナウイルスワクチンの接種でアナフィラキシーショックを起こした人、高齢者でも前回接種時に血栓性の頭痛やしびれなどがあった人などは難しいでしょう。いずれにしても、ブースター接種を進めるより、現在未接種の人達への通常接種を進める方が感染抑制効果は大きいと云う識者も少なくありません。医者としてはなるべく多くの方に接種をお願いしたいと思います。恐らくそれが現時点では感染収束に最も有効だと思います。 |
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| 〇 抗体カクテル療法に関して （21年9月1日） 新型コロナウイルス感染症（以下、covid-19と略）が猛威を振るっています。昨年、東京オリンピックを今年に延期したときには、誰が今のような状態を予想できたでしょうか。今は昨年よりずっと深刻な状態です。人との接触を極力少なくしワクチン接種を進めると云った今までの対策以外に、最近、抗体カクテル療法と呼ばれる治療法が話題となっています。これは現在までに用いられてきた薬剤と異なり、最所からcovid-19の治療を目的として作られた最初の薬剤です。今回はこの治療法について述べてみたいと思います。
左図で特徴的なのは、抗体カクテル療法は軽症～中等症の方が対象となる点です。1回の点滴静注で効果があるそうです。もう少し詳しく見てみましょう。 抗体カクテル療法の薬剤はロナプリーブ(Ronapreve)と呼ばれ、カシリビマブ(casirivimab)とイムデビマブ(imdevi- mab)と云う２種類の遺伝子組み換えによってできた分子標的治療薬が含まれている注射薬です。簡単に云うと遺伝子操作によって他の生物の細胞を利用して、病気の原因となるウイルスのタンパク質などの特定の分子だけに作用するように作られた薬剤です。そして、この2つの分子標的治療薬の標的となるのが、以前に述べたコロナウイルスのスパイクタンバクなのです。コロナウイルスはこのスパイク部分を人の細胞の受容体と結合させることによって細胞内に侵入します（感染が成立します）。２つはこれを右図のように防ぎます。
日本では中外製薬がロナプリーブを販売していますが、元はアメリカの製薬会社が最初に作り出しそれをスイスのロシュ社が手がけ、そのグループ企業である中外製薬が扱っているので、日本製と云うわけでありません。 実際に、ロナプリーブはcovid-19患者の入院や死亡のリスクを70.%ほど低下させ、家庭内感染の発生率も80%ほど低下させたと報告されています。さらに副作用も注射から24時間以内に起こる「急性輸液症候群」とよばれる発熱・悪寒や吐き気、めまいなどが0.2%ほどに起こるだけと云われます。確かに効果も副作用もよい結果が出ています。 現在、ロナプリーブは全量を国が買い上げて、covid-19患者を受け入れている病院や宿泊施設および入院待機施設などに限定して提供しています（一般の医療機関では入手することはできません）。そのためどのくらいの価格なのか非公開ですが、類似の薬品の価格から、1回の注射で4万円は下らないと考えられています。現在は法律によってcovid-19の治療費は全額国の負担になっているので使用しても個人に負担がかかるわけではないのですが、流通量が少ない上に国庫負担も考えねばなりません。そのため、現時点でロナプリーブの使用は以下のような条件に合う場合に限られています。
さらに、点滴静注後の24時間は経過を観察する必要があるとして入院の上点滴するとされています。したがって、入院施設を持たない一般の医療機関では対応ができないことになります。現在この点に関して外来での点滴を認めるよう政府に働きかけています。 しかし、抗体カクテル療法は点滴静注で投与するのでインフルエンザに対するタミフルなどのように経口的に簡便に服薬することができません。恐らくあと数年の内には効果的な内服薬も登場してくると思います（希望的観測ですが）。今の時点では抗体カクテル療法に過度の期待を抱かず、ワクチンを接種し今までの対策を守って行くのがベストではないでしょうか。 |
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| 〇 コロナワクチンのアナフィラキシーショックに関して （21年8月1日） 最近は少し落ち着いてきたようですが、コロナワクチンの接種が始まった当初は接種時の「アナフィラキシーショック」がかなり話題になりました。このショックが心配で接種を控えている方も多いのかも知れません。今回はこのアナフィラキシーショックについて簡単に述べてみます。 まず、アナフィラキシーとは『アレルゲンなど（アレルギーを起こすような物質）の侵入により複数の臓器に全身的なアレルギー症状が引き起こされ、生命に危険を及ぼす可能性のある過敏反応』を言い、これに『血圧低下や意識障害を伴う場合』をアナフィラキシーショックと呼びます。下の表はその主な症状を示したもので、グレード3ではアナフィラキシーショックの状態です。
では、これらがどのくらいの頻度で出現するのでしょうか。一般にワクチン接種によるアナフィラキシー反応は100万回について1～1.3回と言われています。今回のコロナウイルスワクチンでは100万回につき2.5～4.7回と報告され、日本ではこれより若干多く100万回あたり、1～7回と報告されています。ただ、アナフィラキシーショックによる死亡例の報告はありません。 では、このアナフィラキシーはどのようにして起こるのでしょうか。一般的にアナフィラキシーは体に入ってきた物質に対して、その物質に対応する抗体が反応することで過剰な免疫反応（アレルギー反応）が起こり、全身の臓器に障害が生じます。ただ、このような反応を起こすには、体に入ってきた物質に対する抗体が予め準備されていることが必要です。
左図の右側の図のように、２度目に同じ抗原が体内に入ってきたときに、肥満細胞上のIgEと抗原が反応して肥満細胞が破れ、中の様々な化学伝達物質（ケミカルメディエーター）が放出されます。この伝達物質がいろいろな臓器にアレルギー反応を起こすことで症状が出ます。その症状が多くの臓器で強く出た場合がアナフィラキシーと呼ばれます。 では、現在のコロナウイルスワクチンでは何が抗原となるのでしょうか。実はよく分かっていません。多くの場合、抗原となるのは蛋白質ですが、現在のmRNAワクチンには蛋白質は含まれていません。最も疑われているのが、有効成分のmRNAを封入している脂質ナノ分子（LNP）の膜の水溶性を保持するために使われているポリエチレングリコール（PEG）です。PEGは様々な食品に乳化剤として添加されているだけでなく、化粧品や軟膏基剤などとしても広く使用されています。今までもPEGに対するアレルギーやアナフィラキシーは報告されていますが、非常に広汎に使用されていることを考えると大変希なものです。ただ、これまで報告されたmRNAワクチンによるアナフィラキシーの90％以上が女性であることを考えると、化粧品に含まれるPEGが皮膚から体内に入って感作が成立した可能性があります。このようなことは、花粉など特定の抗原に反応する人がワクチンによるアナフィラキシーを生じやすいとは言えないことも意味します。 現在まで日本でコロナウイルスワクチンによるアナフィラキシーショックで亡くなった方はいません。早期にきちんと対応されているからです。集団接種では医師も、看護師も大勢いますし、緊急時の対応も十分考えられています。受けたいがアナフィラキシーが怖い方や集団接種が何となくなじめないと云う方はこのコラムを参照なさってください。 |
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| 〇 PFAPA症候群について（21年7月1日） 6月26日の讀賣新聞夕刊「医療と健康のページ」に「PFAPA症候群」についての記事が掲載されていました。恐らく大多数の方は聞いたことがない病気だと思います。正直な話、私もよく知りませんでした。そのような病気を取り上げたのは、この病気が耳鼻科で診る身近な病気とよく似たところがあるからです。 ごく簡単に云ってしまうと、PFAPA症候群とは以下のような診断基準を満たす子どもの病気です。
口内炎は発熱に前後して頬粘膜や舌表面にできますが、通常痛みは軽度です。頸部のリンパ節炎は左右対称で圧痛があります。咽頭炎や咽頭痛は60～90％に認めると云われます。発症初期には発熱と共にこれらのいずれか１つがありますが、経過に沿ってⅡがすべてそろうことが多いようです。一般的には解熱と共に症状は速やかに消失しますが、残るものもあるようです。その他には扁桃炎、倦怠感や頭痛、関節痛や腹痛などの消化器症状を伴うこともあります。ただ、通常、呼吸器症状や循環器症状はありません。 原因や病態ははっきり分かっていません。現在までの研究で、この疾患は非遺伝性の自己炎症性症候群と考えられています。これは、病原体などの感染がないのに体質的に炎症が起こりやすい疾患で、アレルギー性疾患や自己免疫疾患、免疫不全症候群などとは別の疾患とされています。サイトカインという、主に免疫細胞から分泌される細胞間相互作用を持つ生理活性物質の調節異常が関与していると云われます。大変希な疾患で、日本では2006年までで17例の報告があり、平均年齢は3.2歳でした。しかし、疾患の認知度が上がり今後は報告例が増えてくる可能性があり、また、従来は習慣性扁桃炎などと診断された患児のうちに含まれている可能性もあります。ただ、検査だけで確定診断はなかなか難しいようです。 確かに症状だけ見ると、発病初期には普通の「風邪」を時々繰り返すと診断されるか、少し長期間に渡って発熱を繰り返す場合でも上に述べたように「習慣性扁桃炎」などと診断されることが多いと思います。確かに、類似の症状を訴える子どもは少なくありません。特に保育園児などではよく見られる症状です。この病気の発生頻度から見て、殆どの場合は風邪や習慣性扁桃炎で間違いないでしょう。また、大変幸いなことに、この病気の予後は良好で多くの場合、発症する間隔は時間と共に長くなり4～8年程度で後遺症なく治癒します。しかし、その間、学校を休むことが多くなり、遠足や運動会に参加できない、勉強が遅れる、看病のため親の負担が大きくなるなどの問題があります。確立した治療法はありませんが、いくつか有望な方法が分かっています。 一つは、発熱時にプレドニゾロンなどのステロイド剤を服用すると発熱期間をかなり短縮できることが知られています（抗生物質や通常の消炎鎮痛解熱剤は無効例が多い）。ただ、発熱期間が短くなると発熱発作の間隔も短くなるなどの欠点もあります。また、痛風の薬であるコルヒチン、消化器系の薬のシメチジンなども効果があります。さらに扁桃摘出術を行うと劇的に改善すると云われます。ただ、5歳未満の小児の扁桃摘出術は診断がしっかりなされた上でする必要があるでしょう。この疾患は自然治癒が期待できることから、治療法の選択に当たっては患児の症状の軽重や環境を十分に考慮することが大切です。 もし、5歳未満の子どもがこのように１～２か月で発熱や喉の痛みなどを繰り返す場合には、発熱の程度と持続期間、発熱を起こす間隔を記録するとよいと思います。39℃を越える発熱が3～6日程度続くことが周期的に（これがポイントです）繰り返されるようなら小児科医または耳鼻科医に相談されるとよいでしょう。 |
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| 〇 新型コロナウイルスの変異株について（21年6月1日） 緊急事態宣言が発布されても東京や大阪などを中心に新型コロナウイルスによる新規感染者数の十分な現象が観られない原因の一つが従来のコロナウイルスに取って代わった「変異株」によるものとされています。この変異株とはどのようなものなのでしょうか。米国やイギリスでも現在流行しているのは変異株ですが、各国で流行しているものは必ずしも同一ではありません。今回は日本で問題となっている変異株について述べてみましょう。 世界保健機関（WHO)では、問題となる変異株を、「注目すべき変異株（VOI：Variant of Interest）」と「懸念される変異株（VOC：Variant of Concern）」の二つに分類しています。この内、現時点で特に問題となるのはVOCです。WHOではVOCとして４つの変異株が分類されています。日本では以下の５つがVOCに分類されてますが、この内４つはWHOのものと同じです。名称は分類法によって異なるので（）内によく使われる呼称を並記しました・。
「主な変異」のところは、ウイルスの遺伝情報のどこに突然変異があるかを示したものです。問題となるのはコロナウイルスが人に感染するときの足場となる「スパイク」を構成する蛋白質に変異が起こる場合で、N501Yはスパイク蛋白質の501番目のアミノ酸のアスパラギン（N）がチロシン（Y）に置き換えられていることを示します。これと共によく見られるE484Kは484番目のアミノ酸のグルタミン酸（E）がリシン（K）に置換されていることを示します。表の「感染性」や「重症度」は従来型と比較したものです。 現在、当初流行した従来型は殆どB.1.1.7（イギリス株と略）に置き換わっています。その他、国内では5月中旬時点で、B.1.351（南アフリカ株と略）が24人、P.1（ブラジル株と略）が68人、 B.1.617（インド株と略）が29人、P.3についてははっきりしたデータを確認できませんでしたが、フィリピンからの入国者の検疫で確認されました。WHOではP.3はVOCではなくVOIに分類されています。現在警戒されているのはインドで急激な感染者数の増加を起こしたインド株でしょう（これはL452R変異と呼ばれることもあるようです）。インドでは20数名の感染者数から現在の危機的な状況になるまで3ヶ月ほどしか必要としませんでした。インドとは生活様式も習慣も異なりますしワクチンの普及効果もあるのでしょうから直ちに同じようになるとは言えませんが、厳重な警戒が必要なことは明らかでしょう。また、多くの変異株では従来型に比べて若い世代への感染が増えていると報告されています。働き盛りの年代の方は外出の機会も多いと考えられ、感染防御には今まで以上に注意した方がよいでしょう。また、イギリス株とインド株の両方の変異を合わせ持つ変異株（N51Y+L452Rと云うことでしょうか）も発見されています。やっかいですね。 多くの変異株でワクチンの効果が弱まる可能性が指摘されています。それでも恐らくはインフルエンザのワクチン程度の効果はあるでしょう（それ以上かも知れませんが）。これは現在のワクチンがウイルスのスパイク蛋白質に対する抗体を作ることを目的にしているので、スパイク蛋白質に変異を生じれば、ある程度効果が落ちるのは仕方ありません。しかし、ワクチンが無効というわけでは決してないのでワクチン接種は受けた方がよいと考えます。 いずれにしても、ウイルスは変異を繰り返しながらまん延してゆきます。感染者が増えるほど変異を起こすことも多くなります。皆で感染機会を減らすような生活習慣を続け、ワクチン接種を進めるしかないようです。 |
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| 〇 コロナワクチンの副反応について（21年5月1日） まず、「副反応」と「副作用」という言葉について少し説明しておきます。副反応とはワクチンを接種した後に起こる有害事象（期待した免疫反応と異なる有害な反応）を呼び、副作用は治療薬などを投与した後に生じる有害事象を呼びます。実際には副作用と言う用語は、ワクチンを含む医薬品で生じる有害事象全体を指すことがあるのですが、ここではワクチン接種によって起こる有害事象を副反応と呼びます。英語圏では副作用、副反応共にside effectと呼び区別していないようです。文脈からそれと分かる際には単にreactionとしています。 さて、今回のワクチン（ファイザー製ワクチン）についてはどのような副反応があるでしょうか。４月に米国医師会雑誌（JAMA）にファイザー製ワクチンとモデルナ社製ワクチンの副反応について大規模な調査結果が掲載されました。ファイザー製ワクチンの接種者の調査対象者は1回目で1,659,724人、モデルナ社製ワクチンでは1,984,194人、合わせて3,643,918人の調査結果です。恐らくこれが公表された副反応に対する調査として現時点で最も大規模なものです。以下にその結果を示します。数値と百分率を両方記載すると表が煩雑になるので、百分率のみにしました。また、途中経過でもあるので、１回目の接種者より２回目の接種者の数が少なくなっています。
この表から全体として分かることはインフルエンザワクチンなどより副反応が多いということ、2回目の接種時の方が1回目より副反応が多いことおよび、モデルナ製ワクチンの方がファイザー製より少しだけ副反応の頻度が高いということでしょうか。 局所の反応としては、疼痛が６～７割程度に見られます。また、接種部位が腫れる人も1割前後見られます。全体として7割前後の人に接種した局所の症状が認められています。 全身的な反応も1回目に50％程度、2回目には７０％近くに起こります。最も多いのが倦怠感、頭痛と筋肉痛で、2回目ではそれに加えて悪寒、発熱、関節痛です。 今回のJAMAの記載を見る限り深刻なアナフィラキシーショックへの言及はありません。また、この論文ではデータが掲載されていませんが、以前にファイザー製ワクチンについて他の医学雑誌（NEJM）でも記載されいたように、これらの副反応の出現率は65歳以上の高齢者の方が若年者より少ないことが分かっています。ちなみに2009年の新型インフルエンザに対する不活化ワクチン（接種は1回のみ）では、発熱、倦怠感、頭痛がそれぞれ、3.1％、19.0％、14.1％だったそうです。それに比べるとかなり頻度は高いと言えます。皮下に接種するインフルエンザワクチンと筋肉内に接種するコロナワクチンでは、接種方法の違いにる副反応の差もあるのかも知れません。 2回目の接種後の方が副反応の頻度が高いことから、1回目の接種を利き手側に、2回目を反対側に接種するのがお勧めだそうです。いずれにしても、これらの副反応は1週間程度で殆ど消退するようで、その後の日常生活に影響するようなものではないと報告されています。 一般の方への接種は自治体によって異なるようですが、秦野市では高齢者向けの集団接種が5月23日から、個別接種が6月1日から始まる予定です。一般の方の接種は6月以降から始まると思います。副反応の頻度が高いことを理解した上で接種に臨むのがよいと思います。 |
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| 〇 秦野市のコロナワクチン接種について （21年4月1日） 秦野でも4月から徐々にコロナワクチンの接種が始まります。ただ接種のスケジュールなどの詳細は決まっていないようです。ワクチンが、いつ、どのくらい配布されるか分からないからです。私たち医療従事者も同様で、いつ接種がうけられるか全く分かりません。コロナ感染者の入院等に対応している医療施設の従事者は既に接種が始まっていますが、それ以外の施設の医療従事者はまだまだです。このワクチン接種のスケジュールは自治体によって多少異なるところもありますが、秦野市では以下のように計画しています。
まずは高齢者からの接種が予定されています。秦野市では約3.5万人（7万回）の高齢者が接種すると見込まれています。左図の一番上には「医療従事者等」と書かれていて2月17日～4月中旬に接種が終わるようになっていますが、一般の開業医ではまだ接種が始まっていません。恐らく医療従事者への接種は、その次の4月12日以降に予定されている「高齢者施設等入所者」と並行して進められるようです。 そして5月中旬以降に一般の高齢者への接種が開始される予定です。この接種は医療機関などで行う個別接種と体育館などで行う集団接種がありますが、秦野市ではいつから開始されるか明確になっていませんが、5月～7月におよそ6.3万人（12.6万回）の接種が見込まれています。個別接種をする医療機関は市内で約50か所、集団接種は総合体育館1か所です。個別接種はそれぞれの医療機関の診療時間内で、集団接種は木、土、日曜日と祝日に行われる予定です。 コロナワクチンの難しいところは、数が限られているほかに低温での保存が必要で接種直前に室温近くに戻して5日以内に接種しなくてはなりません。また、原則として3週間おいて2回の接種が必要とされます。従って限られたワクチンを有効に利用するため、接種対象者には下図のような「接種券」が住民票の住所に予診票とともに郵送されます。4月中旬以降の予定です。
接種は上腕外側の肩に近い部分にしますから肩や上腕の上までが露出しやすい服装をして下さい。接種後は接種した場所で15分～30分程度の経過観察が必要になります。また、接種翌日には接種部分の痛みを訴える方が多いようですから、予約の際は仕事の都合なども考慮する必要があるでしょう。 個別接種の場合は接種を行う各医療機関が指定した方法で、集団接種の場合は専用コールセンターかWebで予約する必要があります。下の図を参照して下さい。ただ、現時点ではいつから予約可能かはっきりしていません（ワクチンがいつどのくらい入荷するか分からないので）
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| 〇 ワクチンの有効性について（21年3月1日） いよいよ国内でも新型コロナウイルスに対するワクチン接種が始まりました。接種は感染リスクの高い環境にある人から始め、一般の国民に対する接種がいつから始められるのかまだはっきりしていません。今回国内で接種が始まったワクチンは米国のファイザー社とドイツのBionTech社の共同開発によるワクチン（BNT162b2、 製品名：Comirnaty：コミナティ）です。国内ではこの他、後述するようにモデルナ社やアストラゼネカ社のワクチンも使用が予定されているようです。今回はこの3つのワクチンを例にとってワクチンの有効性について述べてみたいと思います。 マスコミなどでワクチンの有効性が「90％」以上と報道されると、「100人に接種すると90人以上がかからずに済む」と考えがちなのですが、これは間違いです。
左図はワクチンの有効性を計算するときの考え方を示したものです。簡単に云うと、①非接種者の発病率を「１」として、②接種者の発病率がその0.4になる場合（8％÷20％=0.4）、③その差（1-0.4=0.6)を百分率で表したものが有効率です。解釈は「ワクチンを接種したとき、しなかった場合と比較して発病率が相対的に60％減少する」、あるいは「ワクチンを接種せずに発病した人のうち、60％は接種していれば発病を防げた」となります。 ちなみに、インフルエンザワクチンの有効性はその年によって変わりますが、概ね40～60％と云われています。つまり、接種すればしない場合と比べて発病率は半分ほど下がるわけです。 さて、現在日本が導入を予定しているコロナウイルスワクチンはファイザーのものの他、モデルナ社と米国立アレルギー感染症研究所（NIAID）が開発したワクチン（mRNA-1273）およびアストラゼネカ社とオックスフォード大学が開発したワクチン（ChAdOx1nCoV-19/AZD1222）の3種です。ファイザー社とモデルナ社のものはmRNAワクチン、アストラゼネカ社のものはウイルスベクターワクチンと違いはありますが、今回はその有効性だけを取り上げてみました。それぞれの研究は人種や性別、年齢、接種した地域など様々で各種の検討がなされていますが、今回はざっくり各ワクチンの有効性を見てみましょう。これらのデータは総て医学会の一流誌に掲載されたものです（各社のデータについては下を参照して下さい）。有効率などの計算値は元の論文通りに記載してあります。
これら各社のデータはいわば「中間報告」的なもので最終の結果を示すものではありません。したがって、論文の発表時期により症例数などに多少変更が出ます。日本国内で接種対象者が16歳以上となっているのは、各社の研究の対象者がファイザーとモデルナは16歳、アストラゼネカは18歳以上となっていて、それ以下の年齢に対しては現時点ではデータがないため安全性や有効率が不明なためです。接種を受ける場合はどの会社のワクチンするかは選択できません。ただ、インフルエンザワクチンに比べれば、どの社のワクチンも高い有効率を持っています。また、どの社のワクチンも原則として2回の接種が勧められています。現時点では他の感染症に対するワクチンと比較して重篤な副反応が起こりやすいなどと云う報告はないようです。私は年齢的にも仕事の上からも接種できたらしたいと考えています。 〇データ参照元 ： ファイザー社のデータ、 モデルナ社のデータ、 アストラゼネカ社のデータ |
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| 〇 新型コロナウイルスの変異株について （21年2月1日） 年末から新型コロナウイルス（SARS-Cov-2）の「変異株」が話題となっています。この変異株とはどのようなものなのでしょうか。人類にとってさらに危険が増すことになるのでしょうか。今回はこのウイルスの変異株について取り上げてみました。
このようなコピーミスはかなりの頻度で起こり、それを繰り返しながら細胞内で増殖して行くため遺伝子情報には変異（コピーミス）が蓄積されます。つまり、新型コロナウイルスの変異株も無数に出現することになりますが、その変異株が拡散するかどうかは自然淘汰によります。変異によりウイルスの増殖に不利な変異株はなくなり、増殖に有利な特性を持った株が拡散することになります。感染性は高くなりますが、宿主が亡くなってしまうと増殖ができないので毒性（致死率）は低くなるのが一般的です。 最近見つかった新型コロナウイルスの変異株は、ウイルスのスパイクタンパクが何箇所か変化してより感染しやすくなっているようです。現在までに確認されている変異株は以下のようなものです。
問題は致死率が高くなるのか、ワクチンが有効なのかと云う点ですが、はっきり分かっていません。イギリス変異株については、1月22日にジョンソン首相がイギリス変異株の致死率が高い可能性があると述べていますが、評価は不明です。 その他の変異株についても重症化リスクに関しては不明です。幸い、イギリス変異株には現在のワクチンが有効と考えられています。変異して致死率が劇的に高まることはないだろうと思いますが、ワクチンの効果が低下することは考えられます。ただ、インフルエンザワクチンと同じように変異株でも、重症化を抑えるなどのある程度の効果は期待できるようです。ファイザーなどが開発したmRNAワクチンやアストラゼネカなどのウイルスベクターワクチンは変異に合わせて設計を変えて短期間で対応できるようですが、それらの新ワクチンを実際にヒトに投与できるようになるには少なくとも数か月はかかるでしょう。 また、感染性が高まることで感染する人が増えれば重症化する人も増えるわけで、重症化率は必ずしもウイルスの感染性や毒性と比例するわけではなく、その社会の基本的な感染対策の普及度にもよります。感染拡散をできるだけ抑えることで、ウイルスの変異・拡散も重症化も抑えることができます。マスクの励行、不要不急の外出の自粛、３密を避けるなどの徹底を図ることが重要です。特にイギリス変異株は20歳以下の子どもや若者が感染しやすいと云われますから、子どもや若年層への注意喚起が必要でしょう。 この新型コロナウイルスの感染拡大がいつまで続くのか分かりませんが、ある程度まで変異・拡散を繰り返すと最終的には「風邪」や「インフルエンザ」並みになることも考えられます。今の時点では感染対策を徹底し早くワクチン接種が開始されることを期待するしかないようです。 |
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| ○ 2021年のスギ花粉飛散予測 （21年1月1日） 毎年1月にはその年のスギ花粉の飛散予測を掲載しています。予測は日本気象協会とウェザーニューズが出していて、時に両者の予測が異なることもありますが、昨年は両者とも「少ない」と予測して当たりました。今年はどうでしょうか。
次に飛散量ですが、真ん中の図で見るように関東地方をはじめ、九州、近畿、東北など広い範囲で例年より「少ない」と予想されています。特に九州地方は例年と比べて非常に少なく、近畿でも非常に少ないところがあると予想されます。
下の図は昨年と比べての飛散量です。これで見ると九州から関東にかけて多く、四国や東海、中部、北陸地方などで策念慮里非常に多くなると予想されています。ただ、昨年は例年より非常に少なかったためで、多いとされている地方でも例年比では並みか少ないようです。東北地方北部や北海道では前年よりかなり少なくなりそうです。 「少ない」とされていても花粉が飛ばないわけではありません。スギ花粉は2月中旬から3月下旬まで、ヒノキはそれに続いてゴールデンウィーク頃まで続きます。この間は天候や気温によっては一度にかなり多量に飛散することもあるので、花粉の飛散予報を確認して対処して下さい。
なお、花粉の飛散状況などを知るには環境省花粉観測システム（はなこさん）にアクセスしてみて下さい。。 |
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