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| ○ レムデシビルについて （20年12月1日） レムデシビル（Remdesivir）は商品名をベクルリー（Veklury）と云い、米国のギリアド・サイエンシス社の抗ウイルス剤です。当初はエボラ出血熱やマールブルグウイルス感染症の治療薬として開発されましたが、その後一本鎖RNAウイルス（コロナウイルス、RSウイルスなど）に対して抗ウイルス活性を持つことが示され、現在は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対して世界中で用いられています。現時点で日本ではCOVID-19に対する治療薬として唯一認可された薬剤です。
レムデシビルは中国の武漢でCOVID-19が大流行を起こしていた今年2月に臨床試験が始められました。それまで試験管内の試験では新型コロナウイルスに対して効果を示していたからです。2月に中国を視察したWHOの担当者がレムデシビルに対し「現時点で本当に効果があるとみられる唯一の薬剤」と発言したことで一躍有望薬として注目されるようになりました。同月には米国国立衛生研究所（NHI）がレムデシビルを使った臨床試験を開始すると発表しました。 当初は開発したギリアド社さえ、レムデシビルは開発中の新薬でありウイルスに対する効果のメカニズムについて「詳細を開示する段階ではない」とし2月の声明でも「現時点では新型コロナウイルスに対して抗ウイルス活性を示すデータはない」としていました。その後も効果に肯定的なものや懐疑的なものなど複数の論文が発表されましたが決め手を欠いているようでした。ギリアド社は4月末に統計的に有意の差をもってレムデシビルが回復までの時間を短縮させ14日目時点での死亡率を改善させる傾向があると報告しました。これが効いたのか、日本政府は5月12日に医療現場への供給が開始されています。 レムデシビルは以前に紹介したアビガン（Avigan）（一般名：Favipiravir）と同様の作用機序をもつ薬剤です。
アビガンが錠剤の形で服用し、レムデシビルは点滴静注するのです。そのためアビガンは経口的に薬が服用できる軽症～中等症の患者に、レムデシビルは経口摂取ができないような重症患者に適応すると云われます。ただ、アビガンはまだCOVID-19に対する使用認可が下りていません。 さて、レムデシビルはそもそもWHOの担当者の発言で有望視されるようになり世界的に広く使用されるようになったのですが、そのWHOが世界中の使用データを収集しレムデシビルには云われているような効果がないと判断したのです。ギリアド社はWHOの発表は第三者の査読を受けておらず、科学的な信憑性に疑問があるとし、日本でも厚労省ではWHOは効果を確認するには十分なデータがないと云っているだけであり認可を取り消す必要はないとしています。現場の医師のなかにもレムデシビルの有効性を認める意見もあり、厚労省の「診療の手引き」にはレムデシビルを重症者に使用する記載が残されています。 実際のところ、レムデシビルの効果については賛否両論があるようです。裏を返せば、インフルエンザに対する当初のタミフルのように劇的に効くわけではないようです。それでも治療薬が何もないよりはよいでしょう。いずれにしても、治療薬にしてもワクチンにしても少しでも早く有効なものが使えるようになるといいのですが。 |
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| ○ 発熱外来（20年11月1日 いよいよインフルエンザの流行するシーズンになりました。インフルエンザにはワクチンもあり効果のある抗ウイルス剤もあるので、高齢者や病気などで抵抗力が弱っている方以外はそれほど恐れるような疾患ではありません。しかし、今年は新型コロナウイルス感染症が未だに収束せず、ついにインフルエンザの流行と重なる時期になってしまいました。症状だけからインフルエンザと新型コロナウイルス感染症を見分けることは困難ですが、下図はそれぞれの主な違いを表にしたものです。
実施する医療機関としない機関がありますので、受診しようとする際は必ず医療機関に『発熱外来を実施しているか』確認が必要です。通常一般の診療機関では感染防御や検査機器の準備のために発熱外来は1日5名程度、一般病院などで20名程度を上限として1日1時間～数時間対応するようになります。ただ、以前より保健所などの陽性でPCR等を行っている医療機関ではこの限りではありません（もっと多くの時間を割いているかも知れません）。 当院の発熱外来は、原則として時間を予約して行う予約診療で、午前は10時30分～11時30分、午後は3時30分～4時30分、それぞれ3名ずつ、1日6名が上限です。予約は、準備の関係で当日の午前中は8時50分～9時30分の間に、午後は1時50分～2時30分の間にして下さい。予約は電話、インターネット、LINEなどからできますので、こちらの予約ページを参照して下さい。この予約は順番予約ではなく時間予約なので時間は厳守して下さい。予約したら必ず当院受付に電話（TEL 81-0538）して下さい。電話で症状や保険情報、詳しい受診の仕方などをお伝えします。また、保険情報は聞き間違いを避けるためにできるだけFAXをご利用下さい（FAX 83-7477）。これらは受診時間をできるだけ短縮するための手順で、是非ともご協力をお願い致します。また、院内に入らずに検査ができるようにできるだけ車での来院をお願い致します。検査が必要な場合でも、ある程度の結果は30分以内に出ますので、その間に車内で待つこともできますし、家が近ければ帰宅することも可能です。なにとぞご理解、ご協力をお願い致します。準備に時間がかかってしまい、当院では11月9日から開設となります。
左図は少し以前のものですが受診の目安としては妥当なものです。発熱や咽頭痛は急性の扁桃炎や咽頭炎などでも普通に見られる症状で、特に喉が痛い場合はこれらの可能性が高いと言えます。特に気をつけて頂きたいのは、強いだるさ、息苦しさの有無です。むろん、これらがなくとも新型コロナウイルス感染症である可能性はあるのですが、これらの症状を伴う際は新型コロナウイルス感染症を強く疑う必要があります。 現在は、発熱・咽頭痛・咳のいずれかの症状のある場合は、「帰国者・接触者相談センター」ではなく、「発熱診療予約センター受付窓口：0570-48914」にご連絡下さい。最寄りの発熱患者さんの診療をしている医療機関を紹介してもらえると思います。 私の診療所のように入院部門を持たない診療所や感染症に対応していない病院では、新型コロナウイルス感染症の方を収容することはできません。万が一、コロナウイルスに感染していることが分かった場合は、保健所を介して自宅療養か入院加療かを決めることになります。特に左図に示すような「重症化リスクの高い人」は入院加療となる場合が多いと考えて下さい。 いずれにしても、不要不急の外出をできだけ避け、マスクの着用、外出後の手洗いはインフルエンザにも新型コロナウイルスにも有効です。是非。励行して下さい。 |
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| ○ アビガンについて（20年10月1日） 9月に以前、新型インフルエンザに対してのみ承認されていた抗インフルエンザ薬、アビガン（Avigan）が新型コロナウイルスに対しても有効との臨床研究の結果が発表されました。アビガンとはどのような薬なのでしょうか。今回は新型コロナウイルスの増殖の仕方を含めてアビガンの作用について概説します。 アビガンは商品名で一般名はファビピラビル（Favipiravir）と言い、富山大学医学部の白木公康教授と富山化学工業（現・富士フイルム富山化学）が協同研究で抗インフルエンザ薬として開発したもので、2014年に「新型インフルエンザ」に対する治療薬として製造販売が承認されています。ただ、これは条件付の承認で、新型インフルエンザが流行した際に他の薬剤が奏効しないと政府が判断した場合、厚労大臣の要請を受けて製造することになっています。また、妊娠時に服用すると胎児に奇形を生じる可能性があることが動物実験で知られており、妊婦への投与は避ける必要があります。この薬剤はタミフルなどの抗インフルエンザ薬と作用機序が異なり、インフルエンザウイルス以外にノロウイルス、西ナイル熱ウイルス、エボラ出血熱ウイルスなどのRNAウイルスと呼ばれるウイルス群に効果があると報告されています。ではこのRANウイルスの増殖をアビガンはどのように防ぐのでしょうか。
ウイルスの内、遺伝子がRNAに保存されているものをRNAウイルス、DNAに保存されているものをDNAウイルスと呼びます。この遺伝子が保存されたDNAやRNAだけがあってもタンパク質は作れません。遺伝子（設計図）をもとにタンパク質を作るためには、その設計図の情報をタンパク質を生産する工場であるリボソームと呼ばれる細胞内器官に伝える必要があります。この過程が少し複雑です。生物はDNAやRAN上の遺伝情報を一旦コピーして（これを転写と呼びます）、それをリボソームに伝えるのです。上の図はDNAの遺伝情報を転写する様子を図にしたものです。ヒトなどのDNAは2本鎖になっていますが、これをほどいて片方の鎖（これを鋳型鎖と呼びます）を鋳型にしてそれと相補的な鎖を作ります。この鎖をmRNAと呼びます。上の図でRNAがDNAの鋳型鎖からそれに対応したmRNAを作る様子が分かります。相補的というのは、鋳型鎖のDNA上の塩基と結びついているもう一方の鎖の塩基と同じ塩基の配列となるようmRNAが作られて行くことを示します。ただ、DNAにあるチミン（T ）はRNAにないのでTの部分はウラシル（U)で補完します。よく見るとmRNA上の塩基配列が鋳型鎖と対応するDNA鎖の塩基配列と同じになっていることが分かると思います。RNAしか持たないRNAウイルスでは、上の図のDNAの部分を1本鎖のRNAに置き換えて考えて下さい。遺伝情報を持つRNAからmRNAが転写により作られることになります。このときにmRNAを作るのがRNAポリメラーゼと呼ばれるタンパク質です。作られたｍRNAはウイルスの遺伝情報を持ち、これを感染した細胞質の中で宿主の細胞のリボソームに伝えて（塩基配列を示して）ウイルスの複製に必要なタンパク質の製造が行われます。 さて、アビガンはこのウイルスのRNAポリメラーゼの働きを妨害するのです。簡単に言うと似たような物質でmRNAにウイルスの遺伝情報ではない誤った塩基配列を読み取らせるのです。
アビガンは先に述べた催奇形性の他、腎臓や肝臓の障害を生じることがあるなどの副作用も報告されていますが、今回の9月の新型コロナウイルスに対する臨床研究ではそれらの重篤な副作用は出なかったようです。開発者の白木教授は「発症後6日目までに投与を開始すればウイルスの早期消失、咳嗽の軽減、肺炎の進行や重症化が阻止され死亡率は激減するが、ウイルス量がピークを過ぎる頃から始めても大きな効果は期待できない」と述べています。
日本集中治療医学会と日本救急医学会では、各国の研究論文などを分析して新型コロナウイルス感染症に対する薬物投与のガイドラインを作成しています。現時点ではその中で、アビガンは軽症者への投与は弱く推奨されるが中等症や重症患者への投与は推奨されていません。今後、臨床研究が進むと更に変わってくることも考えられますが、通常のインフルエンザに対するタミフルなどのように、新型コロナウイルス感染症に対して特効的な作用を持つ薬剤はまだ開発されていないのが現状です。 |
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| ○ コロナウイルスワクチンについて（20年9月1日） コロナウイルス感染症は収まる気配がありません。現時点でコロナウイルスに特効的な薬はなく、ある程度の効果が見込めるワクチンの開発が世界中で活発になっています。最近になってロシアでワクチンが初めて承認されたというニュースがありました。ただ、開発中のワクチンが多種で分かりにくい面があります。今回はコロナウイルスワクチンについて概観してみましょう。 まず、コロナウイルス感染と免疫応答の仕組みをおさえておきます。図のようにコロナウイルスはその表面にある「スバイクタンパク質」で私たちの身体の細胞表面のACE受容体と呼ばれる部分に結合して、そこを足がかりに感染した細胞表面の膜で包まれて細胞内に入り込みます（下図1～2）。
放出されたウイルスは樹状細胞（抗原提示細胞）に捉えられてその情報がT細胞（リンパ球）に伝えられます（正確には捉えたウイルスの一部を細胞表面に提示して、「このようなウイルスに感染した」と知らせる）。情報を受け取って活性化したT-細胞の内、ヘルパーT細胞と呼ばれるものはB細胞（やはりリンパ球）を刺激してそのウイルスを攻撃するための抗コロナウイルス抗体を産生します（これを液性免疫と呼びます）。また、ヘルパーT細胞と同様に活性化されたキラーT細胞（細胞傷害性T細胞）は、感染した細胞を破壊してこれ以上のウイルスの産生を防ぎます（これを細胞性免疫と呼びます）。 細胞性免疫の応答は早いのですが、液性免疫の応答は遅れます。ウイルス等に対するこのような免疫応答は記憶B細胞および記憶T細胞に数か月～数年保存され、同じ病原体の侵入に際して直ちに応答して身体を防御します。ワクチンはこのような免疫応答の仕組みを利用して、予めウイルスの抗原成分に身体を反応させることで以上のような免疫応答を素早く引き出すことを目的としています。これがワクチンの前提です。 開発中のコロナウイルスのワクチンは8種類ほどがありますが、大きく分類すると「ウイルスワクチン」、「核酸ワクチン」、「ウイルスベクターワクチン」、「組み換えタンパク質ワクチン」の４つで、各々2つに分類されます。この内、ヒトの細胞内でウイルスの抗原成分を作らせるものが核酸ワクチンおよびウイルスベクターワクチンの一部で、他は抗原成分を外から（ヒトの細胞外から）投与するものです。この抗原が一連の免疫応答を引き起こすことになります。 １）ウイルスワクチン ： ウイルス自体を培養、処理して感染性や病原性を除去したワクチン。 不活化ワクチンと生ワクチンとがありますが、現在研究されているのは不活化ワクチンです。毎年接種するインフルエンザワクチンや日本脳炎ワクチン、ポリオワクチンなども不活化ワクチンのひとつです。実績はありますが製作に時間がかかるのが難点です。中国のシノバク社などが臨床試験を始めています。日本では東大医科研/KMバイオロジクスなどが開発中です。 ２）核酸ワクチン：コロナウイルスがヒトの細胞に侵入する際に足がかりとするスパイクタンパク質をヒトの細胞に作らせることで免疫応答を引き出すワクチン。RNAとDNAを基にしたものがあります。安全性が高くウイルス遺伝子の塩基配列が分かれば短期間に大量に作ることができますが、まだ有効性は証明されておらず現在までに承認されたものはありません。米国のModerna社やファイザー社はmRNAワクチンの臨床試験を始めています。DNAワクチンは米国のInovioなどが臨床試験中です。日本では第一三共/東大医科研がmRNAワクチンを、大阪大/アンジェスなどがDNAワクチンを開発中です。日本政府がファイザー社との間で1億2000万回分のワクチン供給を受ける契約をしたのはmRNAワクチンです。また、モデルナ社との間でも2000万回分のワクチンの交渉をしているそうです。 ３）ウイルスベクターワクチン ： ヒトに対して病原性のない（または殆どない）ウイルスを運び手（ウイルスベクター）として、それに目的とするウイルスの抗原（スパイクタンパク質など）の遺伝子を組み込んで体内で抗原を作るようにさせたワクチン。ヒトの細胞に感染し細胞内でウイルス抗原を複製させて免疫応答を引き出すものと、効率的に細胞外から樹状細胞などにウイルス遺伝子を導入させる一方、主要なウイルス遺伝子を不活化してウイルスを複製させないようにしたものとがあります。今までに承認されているものはエボラウイルスワクチンだけですが前者によるものです。現在、オックスフォード大学とアストラゼネカが臨床試験を開始しており、国内ではIDファーマ/感染研などが開発中です。政府はアストラゼネカとの間でこのウイルスベクターワクチン1億2000万回分の供給を受ける契約もしています。 ４）組み換えタンパク質ワクチン ： ウイルスのタンパク質の一部を直接体内に投与するワクチン。コロナウイルスのスパイクタンパク質などの構成単位となるタンパク質分子（タンパク質サブユニット）を精製したもの（サブユニットワクチン）と、コロナウイルスの構造を模倣した空のウイルス様粒子（Virus-Like Particle：VLP）を作って投与するもの（VLPワクチン）とがあります。2013年に承認されたインフルエンザワクチン「FluBlok」はVLPワクチンです。コロナウイルスに対しては現在、ノバックス（米国）、クローバーバイオファーマシューティカルズ（豪）などが臨床試験中で、日本では感染研/UMNファーマ/塩野義などが開発中です。 以上がコロナウイルスワクチンの概要です。現在、承認されているコロナウイルスワクチンは、中国（香港）のカンシノ社のウイルスベクターワクチン（Ad5-nCoV）が人民軍に対して1年間承認されたのと、ロシアが初めて国として正式に承認したスプートニクV（恐らくウイルスベクターワクチン）の２つがあるのみです。しかしこれらも実際にどの程度の有効性があるか不明です。現在一般的に使われている季節性のインフルエンザに対するワクチンの有効性は小児で25～60％、成人で50～60％と言われています。毎年のように変異するインフルエンザウイルスと新型コロナウイルスを直接比較することはできませんが、ワクチンは必ずしも100％の効果があるわけではありません。また、ワクチンの安全性の確認にはかなりの長期間が必要で、通常ワクチンの完成までに5～10年必要と言われます。現在まで最も早い期間で完成されたムンプス（おたふく風邪）ワクチンでも5年かかっています。今回は各国政府の力の入れ方が半端ではないですが、それでもワクチン製造会社は殆どの国で「製造物責任免責」を求めていて、接種開始後数年の間の副作用については現状を考慮してその会社の責任を免除し代わりに国が責任を負うことになると考えられています。リスクはありますが、「背に腹はかえられない」でしょうね。 |
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| ○ 「集団免疫」について （20年8月1日） コロナウイルス感染症（以下、COVID-19と略）の拡大は現在衰えを見せていません。特に緊急事態宣言解除後の7月に入ってからの感染者数は、緊急事態宣言下にあった4月～5月始めと比べても引けをとりません（死亡者は減少していますが）。これを感染の第２波と捉えることもできます（下図）。
このCOVID-19パンデミックが始まった当初、英国のジョンソン首相は国民の大半が感染することで流行を止められるとして特別な措置をとりませんでした。すぐにこの方針を撤回しましたが、ここで彼が期待したのが「集団感染」です。人は病原体に感染すると、その病原体に対して抗体を持つようになり再度同じ病原体に感染しにくくなります（病原体によって免疫の強弱や持続期間は異なりますが）。
実際にこうなれば感染は広がりませんが、このようになるには免疫を持つ人が人口に対してどのくらいの割合になればよいのでしょうか。これはその病原体が持つ「人に感染させる力」に関係します。すこし詳しく述べてみましょう。 ある感染者がその病原体に対して全く免疫を持たない集団に入ったときにその感染力を失うまでに平均何人に直接感染をさせるかを「基本再生産数：R0」と云います。いわば、その病原体の本来の感染力です。COVID-19ではR0=2.5人と計算されています。しかし、実際には手洗いやマスクの装用、ソーシャルディスタンスを保つなどの対策をとることでこの数値は減少します。その結果、実際に何人に感染させるかの平均値を「実行再生産数：Rt」と呼び、この実行再生産数が１を下回れば（つまり、一人から一人未満の感染しか起こらなくなるようになれば）感染は収束に向かいます。集団免疫は未感染者を既感染者が保護することでこの実行再生産数を低下させることになります。 さて、実際にRtを下げるには感染者に接触する機会を減少させればよいわけです。例えば集団の中で人との接触率を６割下げると実行再生産数はどうなるでしょうか。 Rt＝R０×（1-0.6）となり、R０は上記したようにCOVID-19では2.5ですから2.5×0.4＝１となります。つまり接触機会を６割下げるとRt＝１となりこれは横ばい状態を意味します。では８割下げるとどうなるでしょうか。Rt＝2.5×（1－0.8）＝0.5となり感染は1感染サイクル（ウイルスが体内に入って増殖し放出されるまで：COVID-19では１～3週間）で半分になって急速に終息します。「8割おじさん」と呼ばれた西浦先生の数理的な根拠がこれです。 さて、ここで実行再生産数が１となるとき（つまり横ばい状態）の既感染者数の集団に対する比率を「集団免疫率」と呼びます。これは基本再生産数と関連しますが、以下のように計算されます。 Rt（＝１）＝R0（＝COVID-19では2.5）×（１－X)～Xは求める集団中の既感染者の割合（集団免疫率） このように計算したのが下表です。
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| ○ 夏のアレルギー性鼻炎を起こすもの （20年7月1日） 5月末～8月に鼻みずやくしゃみ、場合によっては花粉症のように目のかゆみまで起こすアレルギーがあります。スギやヒノキの時期は過ぎているのになぜこのような症状が起こるのでしょうか。今回は初夏～8月頃に観られるアレルギー性鼻炎・結膜炎について考えてみます。 まず、明かな原因物質が特定できないものがあります。これは温度変化に過敏に反応する場合が殆どです。風呂上がりにエアコンの効いた部屋で長時間起きていたり、寝ているときに夜風や扇風機、エアコンの風に直接吹かれて寝ていると起こります。暑い夜は何もしないで寝ると、場合によっては就寝時に熱中症を起こすことがあるので、エアコンを27℃前後に設定して直接エアコンの風に当たらないようして寝て下さい。部屋の大きさや造り、エアコンの性能などによって設定温通りにはいかないことがあります。実際に温度計で室温をチェックして温度が下がりすぎたり上がりすぎたりしないように設定することが大切です。 次にこの時期にアレルギーの原因となるものがあります。植物と動物（昆虫類）に分けられます。 １．植物 ①イネ科の多年草：5月～7月頃に花粉を飛ばします。
②真菌：クロカビ、ススカビ、コウジカビなどで、多湿となる6月、9～10月にピークとなります。 クロカビは浴室、洗面所、トイレ、台所、靴箱、押し入れなど多湿となりやすい場所に発生します。ススカビも同様ですがエアコンのフィルターなどにも発生します。コウジカビもススカビなどと同様なところで発生するので、総じて室内の換気、湿度を高めないように注意すること、観葉植物、食物などの管理をしっかりすることなどが対策となります。 ２．動物（昆虫）：以下のようなものが代表的です。
②メイガ：穀類、乾燥果実、菓子、ペットフード等に発生。 ③イ ガ：ウールなどの動物性線維を使用した衣類に発生。 ～②③はいずれも成虫の鱗粉や幼虫の糞がアレルゲンとなり、メイガは年に3～4回発生、イガは5月～9月に成虫が活動します。春～秋が多いといわれます。対策としては、乾燥食品やペットフード等は密閉容器に入れて保存する、衣類をしまう際には洗濯をする、害虫用のエアゾールを直接スプレーする、幼虫に対しては、衣類の保管はできるだけ高温となるところを避けて衣類用防虫剤を使用するなどです。 ④チャタテムシ（無翅）：体長は1-2mmほどで、書物や乾燥食品、皮革製品などを食べます。 ⑤チャタテムシ（有翅）：体長は3-7mmほどで、カビや地衣類を食べます。 ～④⑤はいずれも細かくなった糞や死骸がアレルゲンとなります。また、チャタテムシはツメダニのエサとなるためダニを増殖させハウスダストアレルギーを悪くすることにもつながります。換気や湿気に注意することです。 スギやヒノキの花粉症の時期が過ぎてもアレルギーの原因となる動植物は少なくありません。この時期にアレルギー性鼻炎症状を起こす人は不用意に身体を冷やさないようにすること以外に、これらの動植物に対応した対策を考えてみて下さい。 |
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| ○ コロナウイルス感染の検査に関して（20年6月1日） 現時点で日本におけるコロナウイルス感染の爆発的な拡がりは抑えられているようです。1か月上に渡った緊急事態宣言も解除されました。感染者の大量発生の第2波、第3波が起こる可能性も考慮しつつ、恐る恐る通常の日常生活への復帰を進められていることでしょう。緊急事態宣言の間にコロナウイルス感染について、いくつかの検査が行われるようになりました。PCR検査、ウイルス抗体検査およびウイルス抗原検査の３つについて概説してみます。 １）PCR検査（Polymerase Chain Reaction test） 高分子の有機化合物を合成する作用のある酵素（ポリメラーゼ）を使って、特定のウイルスの遺伝子情報を持った高分子生体物質であるDNAだけを選択的に増やして検出する遺伝子増殖技術のことです（DNA合成酵素連鎖反応）。これを発明した米国人のK・マリスは1993年にノーベル化学賞を受賞しました。培養細胞でウイルスを増殖させる必要がないので、ウイルスDNAの塩基配列が分かっていれば比較的短時間でそのウイルスに特異的なDNAを検出できます。今回は中国から比較的早く新型コロナウイルスのDNA情報が公開されたため、この検査がいち早く取り入れられました。感度は優秀ですが、検査材料が増幅されたDNAでわずかでも汚染されるとウイルス陰性が陽性となってしまう危険があります。また、下図に示すように検体の摂取場所や感染からの日数などによって正確に出ない可能性もあります。
ただ、採取した検体内のウイルス量が測定できる限界量以下だと結果が正確に出ないそうです。 ２）ウイルス抗原検査 インフルエンザの検査と同様で、ウイルス粒子タンパク質の有 無を、そのタンパク質に特異的に結合する抗体（特異抗体）に反応させて検出する方法です。特異抗体は、精製したウイルス粒子を動物に注射して作らせます。特異抗体はその基になった抗原であるウイルス粒子タンパク質とだけ特異的に結合することを利用したものですが、ウイルス粒子タンパク質は増幅できないため検出感度はPCR検査に劣ります。この検査で陽性となった場合はほぼ感染は確実ですが（特異度が高いと言います）、陰性でも感染を否定できません（感度が低い）。感染していて陽性と判定されるのは37～66.7％と報告されています。結果判明までの時間が短く手軽にできるのが利点でしょう。日本では5月13日より導入されました。 ３）ウイルス抗体検査 ウイルスが体内に入って（感染する）から、そのウイルスに対する抗体が作られます。この抗体を検査する方法で、陽性であればコロナウイルスに感染したことがあると云えます。指先などから血液を数滴採取して検査をしますが、数分で結果が判明します。抗体は免疫グロブリンというタンパクで、IgG、IgA、IgM、IgD、IgEの5種類がありますが、通常はIgM、IgGを測定します。新型コロナウイルスでは概ね2週間で80％の人が、3週間で総ての人がIgMまたはIgGが陽性になると言われています。上の図でも分かるようにIgMは比較的早期に減少するので、IgMの値が高い場合比較的最近の感染といえます。ただ、普通の風邪の原因となるコロナウイルスとの交差反応が生じて、普通の風邪でも新型コロナウイルス抗体が陽性となる偽陽性を起こす可能性があります。 PCR検査が陰性でも疑いのある人や症状のない感染の有無を特定するのにも有効ですが、個人の検査よりある集団にどのくらいの割合で感染した人がいるかなど感染症の全体像を把握するのに有用です。 以上の各検査の特徴を比べたのが下の表です。感染の有無をできるだけ正確に判定する際にはPCR検査が有用ですが、一般の医療施設で簡単に行うのは感染防御の点から難しいでしょう。このウイルスに対するワクチンや特効薬が開発されれば、より感度を高めた抗原検査が普及する可能性はあります。早くそのような時期が来るといいのですが。
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| ○ 再び新型コロナウイルス感染症について （20年5月1日） 今年の２月１日づけでもコロナウイルス感染症についてアップしましたが、その後感染が拡大して現時点では日本での感染者数は14000人超になり、いつ爆発的な感染が起こってもおかしくない状態になりました。そこで厚生労働省の公表している資料に基づき改めてこの感染症を取り上げてみたいと思います。 中国の武漢市における新型コロナウイルスによる集団感染が報告されたのは2019年12月でした。日本国内では2020年1月16日に初めての患者さんが報告され、WHO(世界保健機関）はこのウイルスの世界的は拡散を考慮し、2020年1月30日に「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」を宣言しています。翌2月1日、日本でも指定伝染病に指定されました。3月11日にWHOはついに「パンデミック宣言（世界的大流行」を発表しました。それ以降、次第に感染者数が増加し志村けんさん（3月29日）や岡江久美子さん（4月23日）がこの病気で亡くなったことは、私たちに衝撃を与えました。 当初、中国政府はヒトからヒトへの感染は確認されていないと発表していたのですが、現在ではコロナウイルスは飛沫感染や接触感染することが知られています。接触感染は病原体が付着した衣類や用具などに触れて感染するものです。飛沫感染は病原体を含んだ唾液や痰などの飛沫（しぶき）が付着したり、それを吸い込んで感染するものです。飛沫感染を起こすものには他にはしか、水ぼうそう、結核などが知られていまが、いずれにしても感染の有無が分からない時点では、できるだけ人との接触を避け、やむを得ず人と対面する際には互いにマスクをし、できるだけ距離をとることが（２ｍ以上）予防策となります。 では、この病気はどのような経過をたどるのでしょう。
初期には発熱、咳嗽、咽頭痛や鼻汁など一般の風邪やインフルエンザと殆ど変わりません。この時期に症状からだけで新型コロナウイルス感染症と判断することは大変難しいのです。一方で、約8割の方は1週間程度で自然治癒すると云われます。中等症になると逆に1週間程度で悪化し、肺炎の症状（発熱が続き咳や痰、息苦しさなど）が出現し多くの場合、入院加療が必要となります。さらに悪化すると10日目以降に集中治療室に入室と云うことになります。重症化を生じやすいのは、高齢者、基礎疾患（循環器疾患、糖尿病、悪性腫瘍、慢性の呼吸器疾患など）を持っている人です。
ではどのような場合にコロナウイルス感染症を疑ってPCR検査に進むのでしょうか。現在、厚生省による診療の手引きには下図のような手順が示されています。重要なのは「37.5℃以上の発熱」、「呼吸器症状」であり、コロナウイルス感染症の方と濃厚接触があったか、感染が流行している地域に渡航したか、あるいは流行地域から来た方と濃厚接触があったかが目安になります。また、そのような方との濃厚接触がない場合でも、強い息苦しさや呼吸困難の訴えがある場合は感染を疑うことになります。「濃厚接触」とは、必要な感染予防対策（マスクなど）をせずに１ｍ以内の距離で15分以上の接触のあった場合を云います。
現在各国でコロナウイルスに対する抗体を持っている人の割合を調査しています。これは過去にコロナウイルスに感染したことがある人がどの程度の割合でいるかを調査するものです。その結果には現時点でかなり大きな開きがあり評価は難しいところですが、実際にはかなり多くの人が既にこのウイルスに感染したことがあるらしいのです。コロナウイルス感染がピークを越えたところ、ピークを迎えているところ、まだ感染が散発しているところなどでの抗体を持つ人の割合を把握すれば、抗体検査をすることでその地域がこれからピークを迎えるのか、もうピークを過ぎたのか判断がし易くなります。それは緊急事態をいつ解除するかにも判断材料を提供することになるでしょう。日本はどうなのでしょうか。 さらに詳しくお知りになりたい方は厚労省のHPをご覧下さい。 |
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| ○ フレイルってなに？（20年4月1日） 最近、高齢者医療などでよく使われる用語に「フレイル」があります。この分野の研究は欧米がリードしているので、「メタボ」とか「ロコモ」、「サルコペニア」など一般の人にはなじみの薄い用語が増えてきました。ただ、その内容を知ると私たちに大変身近な状態を指していることが少なくありません。今回はこの内から「フレイル」を取り上げてみます。 「フレイル」は「虚弱」を意味する英語の「frailty」を基に日本老年医学会が2014年に提唱した用語で、『加齢に伴う全身的な衰えで、健康な時より衰弱しているが介護が必要なほどではない中間的な状態』を指します。「虚弱な」を意味する形容詞「frail」とは似ていますが、老年医学会が提唱する「フレイル」はもっと意味が深く、frailの直接的な訳語ではありません。このフレイルが注目されるのは、この時期に適切な運動や栄養補給、社会参加などを行うことで、要介護状態や認知症、うつなどに陥るリスクを減らすことができるからです。
荒井秀典国立長寿医療研究センター理事長の引用から、地域在住高齢者のうちフレイルとなっているのは11.3％、人口に換算すると約350万人ほど。讀賣新聞（令和1年11月27日版）によるとフレイルの高齢者の3割以上が2年後に要介護認定を受けていて、その他にも認知症になりやすく、歩行や食事、入浴などが一人では難しくなって、入院したり死亡したりするリスクが2倍以上になると言われています。 フレイルの身体的な原因として注目されているのが「サルコペニア（sarcopenia）」です。これは加齢に伴う筋肉量の減少と筋力の低下を表し、このために歩行速度や握力の低下を生じて、進行すると日常生活機能の障害や転倒、入院、死亡などのリスクが高まります。身体機能の衰えから、高齢になると活動量が減って食欲が落ち、そのため筋力が低下して更に活動量が減ると言う悪循環を起こします。これを「フレイルサイクル」と呼びます。また、活動量の低下や定年退職などによって社会的な繋がりが薄れると、外出の機会が減り孤立する傾向が高まり「うつ状態」に陥りやすくなります。それが更に活力の低下きたし、フレイルサイクルに拍車がかかることになります。
上の表で、問1、2、5が「はい」で各1点、問3、4が「いいえ」で各1点。合計が3点以上はフレイル、1～2点はプレフレイル（フレイル予備軍）、0点は健常。 如何でしょうか。かなりの方がプレフレイルに入るのではないでしょうか。
まず食事は高齢者（特に75歳以上）ではメタボよりフレイルに注意して、筋肉量を落とさないよう高蛋白で野菜や果物など多くの種類の食材を摂るようにすることが勧められています。食がしっかりしていないと運動量が減り体力も低下します。 次に運動ですが、左図のような室内での運動に加えて、少し息が弾むくらいの大股でのウォーキングや坂道や階段を登ったりする運動を習慣的に行うのがよいそうです。ただ、室内の運動にしても屋外の運動にしても、無理をせずできる範囲で毎日続けることが大切です。続けることで、できる範囲も広がってゆきます。 最後に社会的なつながりですが、趣味やボランティアなどに積極的な人は運動だけをしている人よりフレイルになるリスクが低いそうです。引きこもらずに、できるだけ家から出て人と接したり趣味などを通じて人とのつながりを広げたり、地域の活動に積極的に参加するなどを考えて下さい。特に上の簡単なチェック表でフレイルやプレフレイルに該当する人は、少し真剣に対処すべきでしょう。今やれることからすぐに始めて下さい。 |
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| ○ ゲーム障害について （20年3月1日） 昨年5月の世界保健機関（WHO）の総会で、約30年ぶりに疾病の世界保健機関分類規則（ICD）の改定が採択され2022年からICD-11（International Classification of Diseases 11th Revision）として発効することになりました。この改訂版には、『精神障害・行動障害または神経発達障害』の中に「ゲーム障害（Gaming disorder）」が初めて掲載されました。今回はこの「ゲーム障害」を取り上げてみます。 ICD-11による「ゲーム障害」は以下のように定義されています。
「ゲーム障害」は直訳的で内容が分かりにくいという意見もあり、この疾患がICD-11で『物質の使用または習慣性（中毒性とも訳せます）の行動による障害』の項目ににあることから「ゲーム依存症」と呼ばれる場合もあります。このICD-11の採択を受けて、今年1月に香川県が18歳未満を対象にゲームのプレイ時間の制限を含む「香川県ネット・ゲーム依存症対策条例（仮称）」の審議に入ったことでも話題になりました。 厚労省によると、2017年の統計でネット依存が疑われる人は成人で421万人、中高生で93万人と推定されています。久里浜医療センターの集計では、当該センターを受診したネット依存の約90％がゲーム障害と診断されています。これを基にすれば全国で460万人以上のゲーム障害の人がいる計算になります。単純に平均して1都道府県当たり10万人近くになり、決して無視できる数字ではありません。 どうしてゲーム障害が起こるのでしょうか。原因は明確ではありません。
通常、人間の行動は脳の前頭前野と呼ばれる部分と大脳辺縁系と呼ばれる部分で制御されています。前頭前野は人間の理性や計画的な行動を司り、大脳辺縁系は感情や本能を司っていますが、通常理性的でいられるのは、前頭前野の機能が優勢だからです。ゲーム障害では、この前頭前野の機能が低下し大脳辺縁系の機能が優勢になり、その結果、ゲームの歯止めが効かなくなると言われています。これには快の感情、意欲、学習などに関わる神経伝達物質のドーパミンの過剰分泌が関与すると考えられています。 このようなゲーム依存の背景には、うつやADHD（多動性症候群）、不登校、いじめ、成績不振や家庭内不和などが関連するとも言われ、それらを含めた全般的なケアが必要とされています。 ゲーム障害の兆候にはどのようなものがあるでしょうか。、下記のような兆候で、早めに気づくことが大切です（久里浜医療センターのHPより）。 ○ゲームをする時間がかなり長くなった。 ○夜中までゲームを続ける。 ○朝起きられない。 ○絶えずゲームのことを気にする。 ○他のことに興味を示さない。 ○ゲームのことを注意すると激しく怒る。 ○ゲームのプレイ時間や内容について嘘をつく。 ○ゲームへの課金が多い。 これらの兆候が見られた場合、まず注意をし、それによって改善が見られればあまり問題はないそうです。しかし、注意してもゲームをしている時間が変わらないようであればゲーム障害が疑われます。これら以外にも、身体的症状としてドライアイや眼精疲労、片頭痛、腱鞘炎、頚部の筋肉がこわばって痛くなるストレートネックや肩こり、猫背などを招くおそれがあります。詳しいスクリーニング検査はここをご覧下さい。 ゲーム障害が疑われる場合、まず、そのような障害を扱っている医療機関を受診し「診察」を受けることが大切です。症状や健康状態、日常生活をチェックし、それを基に治療方針を立てます。この障害自体に有効な薬はありませんが、対症療法として筋肉の緊張を和らげたり睡眠をとるようにする薬物を使うこともあります。次に、「カウンセリング」でゲーム障害への理解を深め、ゲームにはまり込む原因やストレスを調べて対応することや、行動記録をつけて自分の行動を客観的に観察することなどが含まれます。さらに「デイケア」で集団で行動したり、ディスカッションやスポーツなどを通して、コミュニケーション能力の向上、体力的な衰えの自覚、ゲーム以外へ関心を向けるよう試みます。以上で改善しない場合は、2か月間ほどの入院でゲーム機器との遮断、医師や家族との話し合いなどを通して退院後のゲームとの付き合い方を具体的に考えることなどを行いますが、入院療法を行っている医療機関は限られています。 ゲーム障害を予防するには、以下のような試みがよいと考えられています（久里浜医療センター・讀賣新聞）。 ○ゲームをやり始める年齢を遅くする。 ○ゲームをする場所や時間帯、プレイ時間を家族で決める（子どもの意向も尊重する）。 ○ルールを破った際の罰則も決めておく。 ○ゲーム以外に、家族での外出など他に興味を持てるようにする。 ○親が一人でゲームをする姿を見せない。 ゲーム障害は治療が必要な病気です。単にネット環境を取り上げることではよくなりません。治療の目的は自分でゲームをする時間などをコントロールできるようにすることです。教育現場でのパソコンやネットの利用機会が増加している現在、その利用法の指導など、教育現場との連携の必要性も指摘されています。私の医学論文を指導して頂いた恩師が、「パソコンの使用法はその人のインテリジェンスを表す」と言われた言葉が忘れられません。 |
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| ○ 新型コロナウイルスによる肺炎の流行（20年2月1日） 昨年１２月に中国内陸部の武漢から始まった新型コロナウイルスによる感染は、ぼぼ中国全土に拡大し日本や韓国、台湾、タイ、マカオ、オーストラリアさらには米国やフランス、ドイツ、カナダなど中国国外20か国にも広がっています。世界保健機関（WHO)はこの新型コロナウイルスを１月３１日より『国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態』に該当するとして厳重な監視下に置いています。これはどのような感染症なのでしょうか。今回はこの感染症について概観してみます。
2019年12月に中国内陸部の湖北省の省都、武漢で肺炎を起こす人が続発したことが始まりでした（左図）。これは新しい株のコロナウイルス感染が原因と判明し、当初は武漢市の海産物市場で働いている人達を中心に感染が始まり、ヒトからヒトへの感染は希だろうと考えられていました。ところが感染が拡大して、直接海産物市場で働いていない人達や現地で医療に従事している人達にも感染が広がったことから、ヒト－ヒト感染がそれほど希でないことが分かってきました。現時点での感染者は世界で9,700人以上になり死亡者は210人を超えたと公表されています(1月末現在）。 この原因となっているコロナウイルスの仲間は、一般的な風邪を起こすものがよく知られていますが、SARS（重症急性呼吸器症候群）を起こしたり、MERS(中東呼吸器症候群）などの原因となったことでも有名です。ただ、一般の風邪を引き起こすコロナウイルスとSARSやMERSを起こすコロナウイルスは別のものです。今回の肺炎を流行させているものは、それらとはまた別のもので『2019-nCoV』と呼ばれています（下図参照）。
SARSのウイルスの自然宿主（元々ウイルスが自然界で寄生しているもの）はコウモリの仲間でしたし、MERSのウイルスのそれはヒトコブラクダでした。今回の2019-nCoVはタケネズミやアナグマ、コウモリなどの動物かそれらを食すアマガサヘビやタイワンコブラなどが宿主ではないかと云われていますが、どうやらSARSの時のようにコウモリが有力なようです。 このウイルスに感染しても何も症状が出ない人もいることが確認されていますが、症状が出る場合は平均して1週間程度（5.2日との論文もあります）の潜伏期間を経て乾いた咳や発熱で発症し、３～５日後には呼吸苦や胸痛を生じ、そのうちの何人かは呼吸困難やショックに陥ると云われています。また、初期症状として下痢や嘔吐などの消化器症状や疲労感や頭痛などの神経症状もあることが分かってきました。
現時点で日本では15名の感染者が確認されていますが、総て発生の中心地である武漢から来た、または武漢から帰った方やそれらの方に接触した方です。何人かは回復して既に退院されたそうです。英国のランカスター大学の研究者達によると、武漢での実際の感染者は不顕性感染も含めて12,000人以上いると推測されています。もし、この数値がより正確だとすると致死率は１％未満と云うことになりますが、同時に彼らの推計では武漢市の感染者数はいずれ19万人に達するとしています（患者一人からの感染者数が3.6～4.0人として計算しています）。 いずれにしても中国では海外への集団旅行は禁止され発祥地の武漢は閉鎖状態です。ただ、武漢の人口は1100万、中国の人口は14億です。どのように感染が広がるか、中国で大規模な人の移動がある春節（旧正月）のシーズンに入ったこともあり予断を許しません。人混みへの外出を避け、外出時にはマスクをし、帰宅後は直ちに手洗いをするなど、インフルエンザに対するのと同様の個人的な衛生管理を実行するしかありません。この病気に対する特効薬はなく、対症療法が主になります。やたらに怖がる必要はないと思いますが、持病のある高齢者は注意すべきでしょうね。 |
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| 〇 2020年のスギ花粉飛散予測（20年1月1日） 毎年1月にはその年のスギ花粉の飛散予測をお知らせしています。昨年は日本気象協会とウェザーニューズの予想が分かれ、結果的には例年よりやや少ないと予想した気象協会が正しかったようです。今年はどうでしょうか。結論から先に言うと、気象協会もウェザーニューズも関東地方では平年並みかやや少ないと予想しています。
これを見て分かるように、多くの地域で飛散量は例年を下回り、特に九州や近畿地方の一部では非常に少ないと予想されています。反対に北海道ではやや多く、東北地方は例年並みとされています。 では昨年と比較してどうでしょうか。左下図は昨年の飛散量との比較を示したものです。 これを見ると甲信越以西では昨年と比べてかなり少ないと予想され東北地方や特に北海道ではかなり多くなるようです。 ただ、神奈川県では12月の県の予測では平年並みかやや多いとしています。どうでしょうか。
昨年夏は気温は高かったのですが、梅雨明けが遅れ降雨量が多く東日本の太平洋側や西日本では日照時間が短かったことなどが影響していると考えられます。 ちなみに、この10年間の関東地方の飛散量を示したものが一番下の図です。これを見ると昨年の気象協会の予測は関東地方では正確だったようです。2020年予測では昨年より少なく2015年並みとの予測です。 また、飛散開始日は東京や神奈川、静岡、千葉の太平洋岸、九州や東海地方の一部などでは2月10日、それよりやや内陸よりでは2月15日と予測されています。最も遅いと予測されている秋田県でも3月9日に飛散開始と予測されてい
ただ、花粉症のある方は、花粉の飛散量が少なくても症状は出ます。しっかり花粉用のマスクの装着、洗濯物や布団を外に干さないなど対策をり、飛散開始日より1週間程度早くから抗アレルギー剤を服用するなどで重症化や症状が長引くことを避けることができます。睡眠不足や疲労、ストレスなども症状の増悪因子です。油断は禁物。 《以前のコラムはこの下をご覧下さい》 |
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