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  専門医制度について(17年5月1日)

 最近、時おり新聞などで「新専門医制度」が話題になっています。これは現在、それぞれの専門学会(耳鼻科とか内科など)で独自に認定している「専門医」の質的な向上や医師偏在是正などを目的として、専門医制度を「国民の視点」から再構築しようと云う目的で新たな仕組みを作ろうとしているのですが、いろいろな問題があって本格的な始動が遅れているからです。新制度の要点を簡単に云ってしまえば、専門医の認定や養成に関わるプログラムの評価・認定を中立的な第三者機関で統一的に行おうとするものなのですが…。
 現在、厚労省で認定されている基本的な専門科(基本領域)は以下の19です。
①内科②小児科③皮膚科④精神科⑤外科⑥整形外科⑦産婦人科⑧眼科⑨耳鼻咽喉科⑩泌尿器科⑪脳神経外科⑫放射線科⑬麻酔科⑭病理⑮臨床検査⑯救急科⑰形成外科⑱リハビリテーション科⑲総合診療
 これに「アレルギー」や「循環器」などのサブスペシャリティ領域とよばれるものが29ありますが、今回はそれには触れません。

 さて、専門医を目指そうとする医師は、原則国家試験合格後2年間の法に基づく臨床研修(前期研修)を終了した後、さらに3年以上の各学会認定の施設(大学病院など)で専門的な研修(後期研修)を行った上で学会の主催する専門医認定試験を受けることになります。研修期間や研修病院に制限はなく所定の経験を研修責任者が認めればよいことになっています(これをカリキュラム制と呼びます)。新制度では第三者機関である「日本専門医機構」が指導医数、症例数、研究業績等の基準を満たした研修プログラム(各大学や大きな病院がこれを提出します)を認定して、その関連施設などを巡って一定期間の研修を行うことになります(これをプログラム制と呼びます)。【下図参照】

 
 厚労省のHPより
 
 これに対して医師会や全国市長会などから多くの要望が提出されています。その原因の一つが、専門医を目指す医師(専攻医)が研修を受けやすい大学病院や大病院のある都市部に集中し、地域の中小病院での医師不足に拍車がかかり、中小病院が危機に陥り更には地方創生に逆行すると云うものです。さらに総ての医師が専門医となると、専門外の診療を敬遠する傾向が生まれ、多くの診療科を整備できない中小病院での診療がますます困難になると予想されます。更に、専門医を取得することが義務化されれば、専門医として第一線に立つまでに長い期間がかかり(最短でも30歳くらいになります)結果的に医師不足を助長しかねず、専門的な検査や診療に伴う医療費の増大も懸念されるなどと云うものです。
 これらの意見はそれなりに説得力があるもので、検討会などでは専門医の取得を義務化しないことを銘記することや、妊娠や出産等の事情により研修プログラムを中断せざるを得ない場合を考慮して一部カリキュラム制の導入も考えているようです(専門医取得を義務化しない点などについては一部学会から批判もあります)。
 海外の専門医では、フランスは国が専門医の選抜試験を行い成績順に専門診療科を選択できるのですが専門科毎に定員があるそうです(かなり厳しい?)。ドイツでは医師会により規定され試験も医師会が行います。韓国でも医師会と病院協会が試験や専門医の配置をしています。米国は日本の新専門医制度と似ていて第三者機関であるABMS(American Board of Medical Specialist)が制度と専門医の認定を行っています。
 
 まだ新専門医制度に関しては議論も多く、専門学会によって対応に温度差があるようです。当初、平成29年度を目安に開始する予定だった新専門医制度は実施を一年先延ばしにし、平成30年度を目途に基本領域の専門医の養成を一斉に開始することが予定されています。できるかどうか微妙です。ちなみに、耳鼻咽喉科は新専門医制度への対応が素早く、資格更新も新制度に順次切り替わっていますが、耳鼻咽喉科専門医を取得したいと思っている医師は平成28年度アンケートで2.6%しかいません。最も多いのは内科領域で34.2%、最も少ないのは臨床検査で0%でした。敬遠されていると云われる外科領域は10.7%で内科に次いで2番目でした。
 
  医師国家試験について(17年4月1日)

 2月に行われた医師国家試験の結果が厚労省から3月17日に発表されました。今年の合格率は88.7%で、過去10年間で最低でした。男女別では男性87.8%、女性90.5%で合格者に占める女性の割合は34.5%となり、過去5年間で最も高かったそうです。さて、医師国家試験(以下医師国試と略)とはどんな試験なのでしょうか。

 第二次世界大戦前までは、大学医学部か医学専門学校を卒業すると国家試験なしで医師の資格が与えられました。医師国試が始まったのは終戦後の昭和21年(1946年)からなので、70年が経過したことになります。当初は国家試験などなかった戦前の気風もあったのでしょうか、医師国試は合格するのが当たり前で、制度が行き渡った昭和34年(1934年)からは合格率が90%を下回ることはありませんでした。それが大きく変わったのは昭和49年(1974年)からです。この2年ほど前から医師国試の合格率が80%台に下がっていたのですが、この年から出題形式が大きく変更されて面接試験はなくなりマークシートを利用した多肢選択式の試験に全面的に改められました。この結果、その年の合格率は一気に75.2%まで下がり、その後合格率が80%台を回復するのは試験が年1回になった(それまでは春秋の2回ありました)昭和60年(1985年)です。実に10年かかったことになります。
ベスト10  ワースト10 
 自治医大 100%  埼玉医大  79.8% 
 筑波大  99.1% 帝京大 80.2% 
 三重大  98.4% 大阪医大 81.5% 
 横浜市大 97.7%  岩手医大 82.2% 
 順天堂大 97.6%  久留米大 82.3% 
 医師国試の成績は大学の評価にも影響することがあるので高学年では医師国試向けの授業内容としている大学も少なくありません。ただ、合格率の順位はかなりその年によって異なります。ちなみに今年の成績の一部を左表に示します。
 それでも司法試験などの合格率と比べると格段によいと思われるかも知れません。ただ、司法試験のように大学法学部卒でなくとも受験できる試験と異なり、医師国試は受験資格がかなり制限されています。医師国試の受験資格は以下のように大きく2つです。
1)国内の大学医学部(あるいは医科大学)の卒業生(あるいは試験実施年の3月までに卒業見込みの者)
2)医師国家試験予備試験に合格したあと、1年以上の実地修練を経た者~外国の医学部卒業生か外国での医師免許を有している者で(殆どの場合、日本人が対象)、日本の医師資格を得ようとしている人に対して予備試験受験の適否を厚労省が個々に判断するようです。予備試験は医学全般や医療に対する筆記試験と実地試験からなります。この2)のルートで医師になる方は極めて少数だと思います。
 また、戦前の日本の統治領で医師資格を得た人や戦前の医学専門学校を卒業した者さらに沖縄返還時に特別措置によって医師資格を認められた者などに受験資格がありますが、これらの方は現在では大変まれになっています。したがって、医師国試の受験者の殆どは医学部に入学後、卒業までの6年間に、臨床実習に出る前に受ける全国共通の共用試験や医学部の卒業試験に合格した者なので、はじめから「足きり」がされているのです。高合格率は当然なのです(問題が易しいわけではありません、念のため)。
 医師国試は12の都道府県の会場で3日間かけて行われ、500問の多肢選択問題に解答します。合格基準は以下の総てを満たすこととされています。
●一般問題(総論と各論):65%前後(例年)
●臨床実地問題(同):60%台後半(例年)
●必修問題(一般と臨床実地):絶対基準で80%
●禁忌肢の選択数:3問以下(絶対基準)
 簡単に言ってしまえば、一般問題と臨床実地問題はその年の問題の難易度等によって毎年合格レベルが変化しますが、大体60%後半以上を正答できれば合格しているようです。また、必修問題は難易度に関わらず80%以上に正答しないと不合格となります。禁忌肢は「地雷問題」とも呼ばれ、間違えてこれを3つ以上選択してしまうと即不合格になります。
 医学部では総ての科について履修し、医師国試も総ての科について出題されます。医師国家試験の合格者は、その後の研修次第でどの科を選択することもできます。通常、医師国試合格後2年間は義務づけられた所定の研修を行い、その後に専門とする科の研修を受けることになります。その科の専門医となるには5年間の専門の研修を受けた後に専門医となるための試験に合格しなくてはなりません。したがって、専門医を取得するのは早くとも30歳頃になり、これでどうやらその科の医師として認められるようになるので、結構長い道のりといえますね。

 豆乳の口腔アレルギーについて(17年3月1日)
 
 今年2月9日の産経新聞朝刊に『大豆で症状なしでも発症-花粉症の人 豆乳で口腔アレルギー』と云う記事が掲載されました。現在、スギ花粉症に悩まされている方にはドッキリする記事ですが、この場合の花粉症は主にカバノキ科(シラカンバ、ハンノキなど)の花粉症でスギ花粉症ではありません。今回はこの豆乳とカバノキ科花粉症との関係について述べてみます。

 
花粉症のある人がリンゴやモモを食べると、口の中がピリピリしたり喉がかゆくなると云う症状が出ることは以前より知られていて、アレルギー反応の場所が主として口腔粘膜であることから「口腔アレルギー症候群」(またはクラス2食物アレルギー)と呼ばれています。これは、花粉症を起こす原因となる物質(アレルゲン蛋白)とリンゴやモモに含まれる蛋白成分が似ているために起こるものです。
 カバノキと大豆の交差反応性
 これは左図にあるように、大豆(soy)のアレルゲン蛋白のひとつ、Gly m 4と
カバノキ(birch)のアレルゲン蛋白のひとつであるBet v 1は同類の植物生態防御蛋白(Pathogenesis-related protein 10:PR-10)に属していて、カバノキ科花粉症があってBet v 1に反応する人では大豆のGly m 4にも反応して大豆でアレルギーを起こすようになります(交差反応)。そして、この大豆のGly m 4は加熱や発酵などで活性を失いやすいため(ある程度の熱耐性はあるようですが)、味噌や納豆ではこれによるアレルギーはまれで加工程度の低い豆乳でアレルギーを起こしやすいと云われます。
 このPR-10と似たようなアレルゲン蛋白は大豆以外にもリンゴやモモなどのバラ科の果物にも含まれているため、豆乳によってアレルギーを起こす人の半数以上でこれらの果物によって喉がかゆくなったり唇が腫れたりする口腔アレルギー症候群を起こします。逆に、これらの果物でアレルギーを起こす人は豆乳でもアレルギーを起こす可能性があります。

 つまり、豆乳によるアレルギーを起こす人は、その殆どがカバノキ科花粉症を持っていて、大豆や納豆などの大豆加工食品は安全に食べることができることが多い反面、バラ科の果物にもアレルギーを起こすことが多いのです。一般には成人女性に多いと云われます。ただ、Gly m 4はある程度消化耐性を持つらしく、また、豆乳が液体であることから嚥下によって瞬時に食道や胃まで達するため全身症状をも起こしやすいと云われます。
 
 ハンノキ(山野の花図鑑より
 国立病院機構相模原病院の福富友馬先生によると、注意すべきは重症の人ではモヤシや枝豆、豆腐でも症状が出ることがあるそうです。また、カバノキ科の花粉は春に主として飛散するため症状からはスギ花粉症と区別がつきません。正確には医療機関でのアレルギー検査が必要です。なお、スギ花粉症から豆乳アレルギーを起こすことはありませんし、豆乳などをたくさん摂取するとアレルギーとなるわけでもありません。
 カバノキ科の木は右図のように小動物の尾のような雄花を持つ落葉樹で、ハンノキ、シラカンバ、ハシバミ、イヌシデなど150種ほどがあるそうです。
 
  加齢性難聴(老人性難聴)について(17年2月1日)
 
 昨年(2016年)12月15日の日本経済新聞に「加齢性難聴 放置は禁物」と云う記事が掲載されました。多くの人は年齢とともに聞こえが悪くなってきます。これには個人差が大きいのですが、難聴が進んで日常生活上に支障を来すようになると放置はできません。どのように対処したらよいのでしょうか。
 
 EL SAITOより
 左図は年齢別に平均した聴力の推移を示します。年齢が進むにしたがって高い音の聴力から悪くなり、次第に低い音の聴力も悪化していくのが分かります。主に高音からなる「鳥のさえずり」は50代後半からよく聞こえなくなることも分かると思います。
 問題はピンク色の「人の話し声」の領域です。人の話し声(話声)は比較的低い音から高い音にまで分布しますが、60代以上になると、この話声の領域まで難聴が進んできます。これは平均的な聴力の推移で個人差が大きく、50代から話声の聞き取りが悪くなる方もいますし、逆に70代でも殆ど会話に問題がない人もいます。ただ、話声の領域の難聴が進むと会話について行けなくなります。これは現在の医学で治すことはできません。補聴器を上手に使うことが必要になります。
 
 
 BPnet セカンドステージより
 右表は難聴の程度と日常会話の聴取状態を示したものです。「軽度」難聴から補聴器の適応があります。補聴器を装用した方がよいとお話しすると、かなりの方が「目立つので体裁が悪い」とか「補聴器をしている人に聞くとピーピーガーガー云うばかりで聞こえないと云うのでしたくない」と云います。まず、補聴器が他人に目立つと思っているのは本人だけです。本人が思っているほど他人は人の耳など気にしていません。また、補聴器がうまく使えない方の多くは、補聴器の装用が遅すぎた方です。
 私たちの言葉は単なる音ではありません。音を組み合わせることで意味を作っています。聞こえの悪い状態を放置していると、脳が音から意味をくみ取ることがうまくできなくなります。この状態がある程度続くと、補聴器をして会話を聞いても音が大きく聞こえるだけで言葉としては理解できなくなります。すると補聴器の感度を上げてしまうため「ピーピーガーガー云うばかりで聞こえない」と云う状態になります。この状態に至ってしまうと話声による意思疎通はきわめて困難になり、耳からの情報量が低下し認知症などの併発リスクも高くなると云われています。

 上記の日経新聞によると、日本には約1430万人の難聴者がいて、その内の7~8割が加齢性難聴とされています。さらに65歳~74歳の準高齢者で18%、それ以上の高齢者では41%が難聴者と推計されています。しかし、補聴器を使う方は難聴者全体の13%と諸外国よりずっと低いのが現状です。補聴器購入には身体障害認定をされた方や一部の自治体で施行されている軽度~中等度難聴児童生徒や一部高齢者への補助以外に公費補助がありません。補聴器が比較的高額で5年前後で買い換えが必要だったり、補聴器を上手に使えるようになるには、補聴器の装用に慣れることや補聴器を通しての聞こえ方に慣れること、さらにその人に合った調整が必要になることなどから購入に踏み切れない方も多いと聞きます。補聴器は完璧な補装具ではないかも知れません。しかし、話声による意思疎通ができなくなったり認知症併発のリスクが高くなることを考え、早期に補聴器を装用し、その使用になれることでそれらのリスクを軽減してほしいと思います。難聴が疑われる場合は、是非耳鼻咽喉科を受診して検査やアドバイスを受けて下さい。
 
2017年のスギ花粉飛散予測(17年1月1日)
 
 2016年(昨シーズン)のスギ花粉飛散量は、九州の一部や北海道などで平年より多いところもありましたが、全国的には前年(2015年)の半分ほどでした。これは2015年の夏が西日本ほど日照に恵まれなかったことと、東日本ではスギ花粉が飛散しにくい「裏年」に当たっていたためと言われます。2017年はどうでしょうか。
 
 日本気象協会HP 季節特集から
上の図は昨年の飛散量と今年の予測飛散量を比較したものです。西日本に多く東日本に少ない『西高東低』の傾向が明らかです。神奈川県ではやや少ない、東京都ではやや多いと地域により若干差はありますが、平年と比べても(例年比)関東甲信越地方ではやや少ない(80%)、前年比で(70%)と予想されています。
 これが西日本では多くなり、特に近畿地方では前年比で360%(平年比で130%)、四国地方では前年比260%(平年比110%)、九州地方では前年比270%(前年比110%)など、昨年少なかったこともあって今年は飛散量が多いようです。このため、2017年のスギ花粉飛散量は全国的には平年の1.2倍(多いところで1.5倍)、少なかった前年比にすると全国平均で4.3倍となります。

 
 日本気象協会HP 季節特集から
 さて、スギ花粉の飛散開始日は全国的には例年並みで、関東地方では2月中旬(15日)と予想されています。ただ、この飛散開始日は決められた測定地点で100㎠の面積に花粉が100個付着した日が2日続いた日を言います。したがって飛散開始日以前に相当量の花粉が飛散しますから、できれば飛散開始日より1~2週間まえから対策(服薬を含みます)を始めるとよいでしょう。

 いずれにしても、花粉症のある方は一定量以上の花粉が飛散すると症状は出ます。今シーズンは関東地方では飛散量が少なめとは言っても症状がすごく軽く済むわけではありません。できるだけ早めからしっかりした対策をとるようにして下さい。